俞煥苗 毛立波 周賢德 (寧波市鄞州人民醫(yī)院 315040)

一般根尖周炎通過開髓引流、根管預(yù)備和抗感染等對癥治療癥狀消失后封藥根充即可，但臨床上有一些根尖周炎經(jīng)反復(fù)常規(guī)根管治療，根尖周病變遷延不愈，稱為難治性根尖周炎[1]。我院自1998年以來采用慶大霉素-地塞米松直接根管內(nèi)封藥換藥再根充的方法治療難治性根尖周炎，獲得了良好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1998年1月1日至2009年6月30日來我院口腔科就診，并經(jīng)5次以上常規(guī)換藥和持續(xù)頭孢類抗菌藥物(過敏者用克林霉素或其他抗菌藥物)、甲硝唑靜脈滴注或口服抗感染未能完全控制，或用藥后感染雖得以控制但封藥后又反復(fù)腫痛；或已反復(fù)開放引流和封藥1～3.5個月，無明顯顏面腫脹，但仍有叩痛(+～+++)，根管內(nèi)有膿液溢出或惡臭，除外因根管彎曲、閉鎖解剖因素或根管預(yù)備不足等因素所致的難治性根尖周炎患者共61例(65顆患牙)。其中男27例，女34例；年齡18～65歲；前牙5顆(7.7%)，前磨牙11顆(16.9%)，磨牙49顆(75.4%)。

1.2 材料 硫酸慶大霉素注射液(8萬U/支，蕪湖康奇制藥廠);地塞米松磷酸鈉注射液(5mg/支，浙江仙居制藥廠);牙膠尖(天津加發(fā)醫(yī)療器械有限公司);Vitapex根管充填糊劑(日本森田公司)。

1.3 方法 根管沖洗、擦干后將浸有硫酸慶大霉素和地塞米松混合液（1∶1）的棉捻插入根管內(nèi)，并盡量達到根尖部。每1～2天更換一次，無叩痛或僅有叩不適感時用Vitapex根管充填糊劑和牙膠尖根充，攝根尖片檢查根充情況，恰充術(shù)后用銀汞合金或樹脂修復(fù)缺損。期間不再全身使用抗菌藥物。

1.4 療效標準 治愈：根充后無任何不適癥狀或3～4天內(nèi)有輕度疼痛隨后消失；原有瘺管消失，無瘺管的未出現(xiàn)新瘺管；患牙可以行使咀嚼功能，無咀嚼痛；3～6個月后X線示原有根尖區(qū)陰影縮小或消失。治療失敗：原有瘺管未消失或出現(xiàn)新的瘺管；根充后出現(xiàn)自發(fā)痛或咀嚼痛，不能行使咀嚼功能，且抗感染治療無效，或雖抗感染治療有效，但勞累后出現(xiàn)反復(fù)腫痛。

2 結(jié)果

65顆患牙經(jīng)1～3次，平均2.1次換藥，叩痛消失或僅有叩不適感，且根管內(nèi)未見膿液溢出。隨訪復(fù)診1年，治愈56例59顆(90.8%)，治療失敗5例6顆(9.2%)。6顆患牙均經(jīng)2～3次換藥后疼痛消失，根充后再次出現(xiàn)疼痛，根尖片示根充完全，予抗感染治療有效，勞累后出現(xiàn)反復(fù)腫痛，3個月后X線片示根尖陰影增大，最后拔除。

3 討論

根尖周炎是口腔科的常見病和多發(fā)病，多由專性厭氧菌混合感染引起。而難治性根尖周炎的感染菌群又以類桿菌、放線菌、真菌等多見，并與根管內(nèi)藥物對根尖周的刺激、人體的免疫變態(tài)反應(yīng)機制等因素有關(guān)[1]。因此，要適當(dāng)調(diào)整根管內(nèi)封藥，以減少復(fù)診次數(shù)和縮短療程。

地塞米松可減輕機體因各種刺激性損傷引起的病理反應(yīng)，降低根尖部毛細血管的通透性，減輕根尖周組織的水腫和滲出，同時還可降低自身免疫抗體水平，緩解變態(tài)反應(yīng)，提高人體對有害刺激物的應(yīng)激能力，減輕細菌、內(nèi)毒素對機體的損害。慶大霉素對大腸埃希菌、腸桿菌屬等有抗菌作用，但無抗厭氧菌作用。如果地塞米松不與慶大霉素合用，緩解和控制反復(fù)腫痛的幾率則大為降低，我科曾單純使用地塞米松治療難治性根尖周炎31顆患牙，結(jié)果11顆患牙(35.5%)多次(大于3次)換藥無效，可能與持續(xù)應(yīng)用頭孢類抗菌素、甲硝唑殺滅了敏感菌群，而根管內(nèi)和根尖周多為耐頭孢類抗菌素的腸球菌等感染有關(guān)。Noda等[2]曾在15例難治性根尖周炎患牙的根管滲出液中發(fā)現(xiàn)了12種微生物，其中最多為a鏈球菌和腸球菌。本組5例治療失敗的原因考慮可能與真菌感染、根尖周異物反應(yīng)和患者機體抵抗力低下有關(guān)。此外，Vitapex根管充填糊劑中含有碘和氫氧化鈣，也有緩解疼痛、抗放線菌、抗真菌的作用。

值得注意的是，本方法換藥間隔時間不能過長，至多2天就須更換1次。

[1]莫清波.難治性慢性根尖周炎抗過敏性治療效果觀察［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（5）：357-358.

[2]Noda M，Komatsu H，Inoue S, et al.Antibiotic susceptibility of bacteria detected from the root canal exudate of persistent apical periodontitis［J］.J Endod，2000，26（4）：221-224.