姜福亭，張夕涼

乳房是女性重要的美學(xué)器官。近代乳腺外科100多年的發(fā)展歷程，在治療疾病的同時，也給女性帶來了巨大的心理創(chuàng)傷。乳房再造技術(shù)的應(yīng)用，為乳房切除的患者帶來了新的希望。

1 乳房美學(xué)再認(rèn)識

1.1 乳房的美學(xué)價(jià)值 乳房作為哺乳器官，在延續(xù)人類生存方面發(fā)揮了巨大作用。同時，乳房又是女性重要的美學(xué)器官，在性、愛和美三方面起著不可替代的作用。對女性乳房美的追求，是人類的天性，相關(guān)歷史記載可追溯到4000年前。在生產(chǎn)力水平低下的社會，哺乳是乳房最重要的功能，隨著社會的發(fā)展和人文精神的覺醒，乳房的美學(xué)價(jià)值逐漸凸顯。尤其是在文藝復(fù)興時期，人類對自我的認(rèn)識升華到了新的階段，女性乳房的哺乳實(shí)用價(jià)值與審美價(jià)值逐漸分離，乳房成為人們重要的審美對象［1］。在西方繪畫、雕塑等藝術(shù)作品中，表現(xiàn)女性乳房美的作品多不勝數(shù)。中國傳統(tǒng)審美習(xí)慣與西方不同，含蓄是中國傳統(tǒng)審美的重要特征，但隨著社會的開放和與西方文化全方位的深入交流，中國社會和女性本身對乳房美的追求也越來越明顯。在當(dāng)今，由于發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)，母親即使不哺乳，也有足夠的替代品可滿足嬰兒存活和生長的需要，乳房的哺乳功能似乎不那么重要了。但乳房的美學(xué)價(jià)值，無論是在女性自己，還是男性，甚至社會經(jīng)濟(jì)、商業(yè)角度，卻比以往任何時代都看得更加重要了。

受種族、歷史文化、地域環(huán)境等因素影響，對乳房美的判斷有不同標(biāo)準(zhǔn)。但總的來講，美的乳房具有豐滿挺拔、富有彈性、線條流暢、弧線圓潤等特征。除了社會審美功能外，乳房同樣是女性自我審美的重要內(nèi)容。乳房美是女性陰柔美的重要組成部分，擁有健美的乳房，它能喚起女性深層次的美感和自豪感，使女性更加自信地生活在人群中，并受到社會更多的尊重，有助于女性實(shí)現(xiàn)包括愛情婚姻和事業(yè)等全方位的價(jià)值追求。

由于乳房在人體美方面的重要作用，一旦失去乳房，女性自信心將會受到極大的打擊，產(chǎn)生自卑、失望、羞愧感，精神受到壓抑，甚至失去社交、生活的勇氣。不幸的是，乳腺癌作為高發(fā)病率的疾病，對女性乳房美造成了嚴(yán)重的摧殘，從而對女性患者的身心造成嚴(yán)重影響。近代乳腺外科發(fā)展的100多年歷程，從1884年Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)開始，至后來相繼出現(xiàn)的擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)等，使女性患者在切除癌灶的同時，無不以損失乳房為代價(jià)。1992年，40歲的美國多媒體藝術(shù)家瑪圖希卡，在因乳腺癌切除右側(cè)乳房后1年，著自己設(shè)計(jì)的展示殘缺胸部的禮服，自拍照片，刊登于《紐約時報(bào)》，照片表現(xiàn)了癌癥的殘酷，在社會上引起了強(qiáng)烈的震撼［2］。Fisher提出的乳腺癌是全身性疾病理論，在一定程度上改變了乳腺癌的治療模式，隨著保乳手術(shù)的興起，使部分患者在外科手術(shù)治療中得以保留乳房。但仍有相當(dāng)多的乳癌患者，不具備保乳的條件。而乳房再造手術(shù)在一定程度上解決了這一問題。

1.2 乳房的美學(xué)特征 女性乳房有九大美學(xué)元素：雙乳對稱、乳頭乳暈復(fù)合體、乳房腋前皺襞、乳房下皺襞、乳房外側(cè)弧線、乳間溝、乳房高度、胸前膨隆、乳房自然下垂。乳房美體現(xiàn)在視覺和觸覺兩個方面。從視覺上講，其美學(xué)特征主要包括對稱性、輪廓、組織活動度及各部的比例。其中，乳頭乳暈復(fù)合體是乳房審美中心，乳房下皺襞則是定義女性乳房形態(tài)和外觀最重要的結(jié)構(gòu)。總之，美的乳房是柔和的曲線、流動的直線以及令人賞心悅目的優(yōu)美輪廓的集合體。主要觸覺特性則包括柔軟度、乳房組織在胸壁的移動度以及女性對自身乳房的感覺［3］。乳房再造正是遵循乳房基本美學(xué)原則，以對側(cè)乳房為標(biāo)準(zhǔn)，通過胸壁皮膚缺損修復(fù)、水滴狀乳房再造、腋前皺襞缺損的修復(fù)、鎖骨下空虛的填充、乳頭乳暈的再造、雙乳不對稱的修復(fù)等，再造具有美感輪廓、一定突度和垂度、與對側(cè)乳房基本對稱的乳房，最大程度恢復(fù)女性應(yīng)有的乳房美。正是由于乳房不可或缺的美學(xué)價(jià)值，使乳腺外科逐漸告別了破的時代，步入破與立相統(tǒng)一的新階段。

2 乳房再造進(jìn)展

乳房再造技術(shù)，在國外始于20世紀(jì)60年代，我國起步較晚，但近些年來發(fā)展迅速。

2.1 乳房再造原則及適應(yīng)證 乳房再造應(yīng)遵循以下2條原則：①不干擾乳腺癌的治療，不影響療效與預(yù)后，不影響腫瘤復(fù)發(fā)時的檢出與再治療；②再造的乳房形態(tài)良好，能改善乳腺癌患者軀體形象，減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。

乳房再造適應(yīng)證。保乳手術(shù)的開展，使一部分乳癌患者避免了乳房切除。據(jù)報(bào)道［4］，我國乳癌患者乳房切除率仍高達(dá)80%。有下列情況的患者仍需要切除乳房：①乳頭乳暈區(qū)或其附近癌；②多中心或多灶癌；③局部晚期乳腺癌，腫瘤體積大，不適合保乳；④患者無法接受術(shù)后放療或不愿放療；⑤患者希望切除乳房；⑥保乳手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)切緣不凈或局部復(fù)發(fā)者。治愈可能性較大的Ⅰ、Ⅱ期乳癌，或經(jīng)放、化療等輔助治療后局部無復(fù)發(fā)癥狀及遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的乳房切除患者，是乳房再造的適宜人群。而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者是乳房再造的禁忌。

2.2 再造時機(jī) 分即刻乳房再造和延期乳房再造。在美國，即刻乳房再造的比例達(dá)80%以上［5］。即刻再造是指切除乳房同時進(jìn)行重建，具有眾多優(yōu)點(diǎn)：①患者不必經(jīng)歷喪失乳房的痛苦，心理創(chuàng)傷小；②切除與再造同時完成，減少了住院時間和費(fèi)用；③再造乳房形態(tài)更好。即刻乳房再造適用于Ⅰ、Ⅱ期患者；預(yù)防性乳房切除的患者；導(dǎo)管內(nèi)癌由于其多中心特性，需要行乳房全切，也是即刻再造的良好對象。延期乳房再造可在乳房切除后適當(dāng)時間進(jìn)行，對于術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療的患者，在手術(shù)3～6個月、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

2.3 乳房再造的方法 主要包括假體置入、自體組織移植以及自體組織聯(lián)合假體移植3種方法。

2.3.1 應(yīng)用假體再造乳房 應(yīng)用假體進(jìn)行乳房重建，始于20世紀(jì)60年代初期，盛行于80年代。手術(shù)方法簡單，適用于局部有良好軟組織覆蓋，不愿意損失身體其他部位自體組織的患者。其方法是將充有硅膠、硅凝膠或鹽水的假體置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部組織不能提供足夠的腔隙容納假體，可先置入皮膚擴(kuò)張器，術(shù)后定期注水，待形成足夠的腔隙后，再將擴(kuò)張器更換為乳房假體。

2.3.2 自身組織移植乳房再造術(shù) 使用自體組織再造的乳房具有自然、持久、美學(xué)效果良好等優(yōu)點(diǎn)。目前，最常應(yīng)用的是各種下腹部皮瓣和背闊肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、橫行股薄肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的應(yīng)用，但目前應(yīng)用已較少。

2.3.2.1 傳統(tǒng)的帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocataneous flap，TRAM）于1982年，首先由Hartampf［6］提出?？蓴y帶單側(cè)腹直肌為蒂，也可攜帶雙側(cè)腹直肌為蒂。橫行腹直肌肌皮瓣組織量大，血運(yùn)可靠，且兼具腹壁整形效果，特別適合中年、腹部已有膨隆的患者。皮瓣血運(yùn)依靠在腹直肌內(nèi)走行的腹壁上動靜脈，腹壁上動脈的血液經(jīng)由螺旋動脈吻合到達(dá)腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應(yīng)皮瓣。單蒂TRAM皮瓣再造乳房，易出現(xiàn)部分皮瓣血運(yùn)障礙。由于損失了一條腹直肌，可能導(dǎo)致腹壁薄弱，引發(fā)腹壁疝，術(shù)中需使用人工補(bǔ)片修補(bǔ)缺損區(qū)，同時也可能造成一定的腹壁功能障礙。使用雙蒂TRAM皮瓣，使皮瓣血運(yùn)更加可靠。由于切除了雙側(cè)腹直肌，也增加了腹壁并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會。

2.3.2.2 游離 TRAM 皮瓣 由 Holmstrom［7］首先報(bào)道。腹直肌上部由腹壁上動脈供血，皮瓣所在的中下部主要由腹壁下動脈供血，兩血管間有吻合支存在。游離TRAM皮瓣是以腹壁下動靜脈為蒂，受區(qū)血管可選用肩胛下動靜脈或胸廓內(nèi)動靜脈。該皮瓣的血供更符合生理狀態(tài)，與帶蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發(fā)生概率更小。

2.3.2.3 腹壁下動脈穿支皮瓣 腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）是對游離橫行腹直肌肌皮瓣的進(jìn)一步完善，于1994年由Allen與Treece［8］首先報(bào)道。術(shù)中只切取皮膚及脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，其最大優(yōu)點(diǎn)是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了術(shù)后腹壁薄弱及腹部疝的發(fā)生，使患者術(shù)后恢復(fù)快，擁有良好的遠(yuǎn)期效果，該法已成為自體組織移植乳房再造的首選方法。該技術(shù)的缺點(diǎn)為皮瓣解剖難度大，手術(shù)時間長，還需具有良好的顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)。

2.3.2.4 下腹壁淺動脈皮瓣 下腹壁淺動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery，SIEA）乳房再造，適用于體形肥胖的女性。手術(shù)不涉及腹直肌前鞘，避免了腹壁疝與下腹膨出的發(fā)生，同時真正實(shí)現(xiàn)了腹壁整形。該手術(shù)方式的缺點(diǎn)是皮瓣血管蒂較短，管徑小，吻合術(shù)后血管危象發(fā)生率高，并且有大約35%的患者SIEA缺如或不可用。

2.3.2.5 背闊肌肌皮瓣（1afissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF） 背闊肌屬于Ⅴ型肌肉，它的血供類型是由占主導(dǎo)地位的胸背血管和次級節(jié)段性血管肋間后血管共同支配［9］。1896年，Tansini首次報(bào)道使用背闊肌皮瓣。1939年Hutchins用以胸背動脈為蒂的背闊肌島狀瓣，修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后的創(chuàng)面。Brantigan在Hutchins的方法上進(jìn)行改進(jìn)，并將其用于乳房再造。此后一段時期內(nèi)，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入成為乳房再造的首選方法［10］。使用背闊肌肌皮瓣行乳房再造，適用于乳房良性腫瘤、保乳治療手術(shù)后乳房部分缺損、保留胸大肌的改良根治術(shù)后以及健側(cè)乳房中等大小的患者。手術(shù)操作簡單，容易做出乳房和腋窩皺襞形態(tài)，肌皮瓣的血供安全可靠，供區(qū)功能影響不大。另外，背部皮膚厚，易再造出堅(jiān)挺的乳頭。缺點(diǎn)是術(shù)中要變換體位，背部易出現(xiàn)血青腫等。傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣由于組織量不足，常需要聯(lián)合使用乳房假體。而擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣，充分利用背闊肌周圍的脂肪組織，可以獲得充足的再造乳房組織量，再造乳房形態(tài)良好［11］。Delay［12］將背闊肌周圍可利用的脂肪組織分為5個區(qū)，Ⅰ區(qū)位于皮瓣與背闊肌之間的組織，Ⅱ區(qū)是去除皮膚部分背闊肌肌皮瓣表面的脂肪組織，Ⅲ區(qū)為肩胛脂肪區(qū)，Ⅳ區(qū)為背闊肌前緣的脂肪區(qū)，Ⅴ區(qū)為髂骨上脂肪區(qū)。擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣，不需要聯(lián)合使用乳房假體，能滿足乳房再造的要求，是一種可供選擇的乳房再造方法。

2.4 再造乳房的二期修復(fù) 乳房再造術(shù)后，往往需二次甚至多次手術(shù)，以達(dá)到雙側(cè)乳房的基本對稱。有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，67%延期再造和22%即刻再造的婦女要求行對側(cè)乳房整形。聯(lián)合假體置入乳房再造的患者中，41%的患者要求對側(cè)隆乳。二期整形的方法包括皮膚和脂肪的切除，同側(cè)或?qū)?cè)的假體置入隆乳，或?qū)?cè)乳房縮小術(shù)、上提術(shù)等。此外，一些研究表明，再造乳房的二次整形比對側(cè)乳房整形更容易獲得對稱的效果。乳頭乳暈再造是乳房再造的組成部分，乳頭再造一般待乳房形態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行。乳頭再造可應(yīng)用組織游離移植或局部皮瓣法。組織游離移植可應(yīng)用對側(cè)乳頭、耳垂或小陰唇，目前多使用局部皮瓣法，其中以箭形皮瓣為最常用。乳暈再造目前多采用紋身技術(shù)。

2.5 乳房再造新進(jìn)展 近年來，組織工程學(xué)發(fā)展迅速，生物補(bǔ)片、脂肪干細(xì)胞等研究漸趨成熟，脂肪干細(xì)胞輔助乳腺癌術(shù)后乳房重建成為研究熱點(diǎn)。這種方法是將具有脂肪生成功能的細(xì)胞與具有生物降解功能的聚合物支架相結(jié)合，重建乳房脂肪組織。然而目前大量實(shí)驗(yàn)成果距離真正臨床應(yīng)用還有相當(dāng)大的距離［14－15］。

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