趙新國

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是以一側(cè)左心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大伴心肌收縮功能受損為特征的疾病，其病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞肥大、缺氧、變性等［1］。本病常發(fā)生于中青年人，臨床常表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死，且可發(fā)生于任何階段，嚴(yán)重威脅著患者的健康，并給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等的應(yīng)用明顯提高了患者生存率。曲美他嗪是一種新的具有獨(dú)特抗心肌缺血作用的藥物，可以改善心肌能量代謝、直接保護(hù)心肌細(xì)胞，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響，對(duì)缺血性心臟病合并心力衰竭療效肯定［2］。本文旨在進(jìn)一步探討曲美他嗪在改善DCM合并心力衰竭心功能方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月－2011年1月我院心內(nèi)科收治的DCM 82例，均經(jīng)體格、心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，符合1995年中華心血管病學(xué)會(huì)組織專題研討會(huì)制定的DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%，根據(jù)美國紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，82例均在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、嚴(yán)重心律失常及肝腎功能衰竭。將患者隨機(jī)分為：觀察組41例，男性24例，女性17例，年齡（53.4±9.2）歲，病程（2.8±0.9）年；對(duì)照組患者41例，男性26例，女性15例，年齡（52.9±8.1）歲，病程（2.6±0.7）年。兩組在年齡、性別、病程、心功能分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入選患者均常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯及酌情給予強(qiáng)心劑等治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪20mg，口服，每日3次。對(duì)照組僅采取常規(guī)治療，不予曲美他嗪。療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入選患者在治療前及治療12周后進(jìn)行心功能分級(jí)評(píng)價(jià)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：心功能改善1個(gè)等級(jí)為有效；改善2個(gè)等級(jí)及以上為顯效；無明顯改善甚至惡化判斷為無效。進(jìn)行心臟超聲檢查（美國產(chǎn)HP－100型心臟多譜勒彩色超聲儀），測(cè)量計(jì)算治療前后患者的左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at end－diastole，LVIDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventericular ejection fraction，LVEF）及每分鐘心排量（candiac output，CO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能改善情況 治療12周后，對(duì)照組顯效4例，有效24例，無效13例，總有效率為68.29%（28／41）；觀察組顯效9例，有效27例，無效5例，總有效率為87.80%（36／41）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能改善情況［n（%）］

2.2 治療前后兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化 治療后兩組LVEF、LVIDd、CO值均較治療前顯著改善（P＜0.05）；但觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，完成整個(gè)療程。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病目前病因尚不明確，可能與感染、自身免疫、遺傳等多種因素相關(guān)［4］。本病多緩慢起病，失代償期主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，既往主要采用強(qiáng)心劑、利尿劑及硝酸酯等藥物針對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)用阿司匹林、華法林口服防止附壁血栓形成及栓塞的發(fā)生，晚期甚至需要心臟移植治療。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，心室重塑是引起心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制，心肌因各種原因受到損傷，通過復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制改變心臟結(jié)構(gòu)、功能及其表型引起心室重塑，因此后來多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑［5］。同時(shí)，因?yàn)樾氖抑厮艿陌l(fā)生致使單位質(zhì)量的心肌毛細(xì)血管數(shù)目相對(duì)減少，增加了氧的彌散間距，引起心肌缺氧繼而導(dǎo)致脂肪酸代謝增加，使心肌的機(jī)械效能降低。此外，處于衰竭狀態(tài)的心肌細(xì)胞中ATP酶活性下降使心肌能量利用出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致心肌收縮性減弱。因此，慢性充血性心力衰竭同樣也存在以心肌能量代謝障礙為基礎(chǔ)的病理生理學(xué)改變。

曲美他嗪化學(xué)名為1－［（2，3，4－三甲氧苯基甲基唑）］哌嗪二鹽酸鹽，是一種新型的抗心肌缺血藥物［6］，通過抑制3－酮?；o酶A硫解酶選擇性地對(duì)線粒體酶進(jìn)行抑制，減少脂肪酸氧化代謝率，增加葡萄糖與乳酸等的氧化代謝起到保護(hù)心肌的作用。同時(shí)，可以有效調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪酸與葡萄糖氧化供能平衡，在產(chǎn)生等量ATP時(shí)，脂肪酸的耗氧量高于葡萄糖，產(chǎn)生ATP的效率低于葡萄糖代謝。故曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝途徑可減少ATP生成過程中對(duì)氧的需求，以使心肌在低氧狀態(tài)仍可維持ATP的產(chǎn)生；同時(shí)，優(yōu)化心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，不降低心肌收縮能力，保證心功能的正常維持［7］。本藥在細(xì)胞水平進(jìn)行心肌細(xì)胞能量代謝調(diào)節(jié)，不引起血流動(dòng)力學(xué)變化，沒有負(fù)性肌力的作用，在臨床最早作為抗心絞痛藥物使用。近年來的研究指出，擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭的患者用曲美他嗪可以明顯改善心功能，延緩心室重塑的發(fā)生［8－9］。本研究在DCM合并心力衰竭患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，并與不采用曲美他嗪的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)治療前后患者的心功能情況，并采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)計(jì)算CO、LVEF、LVIDd等指標(biāo)反應(yīng)患者心功能，發(fā)現(xiàn)治療12周后應(yīng)用曲美他嗪的觀察組心功能改善總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組CO、LVEF、LVIDd等指標(biāo)改善情況也顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，曲美他嗪具有良好的抗心肌缺血、改善心肌細(xì)胞能量代謝的作用，可以明顯改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能，改善預(yù)后，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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