冀澍雨 王曉虹 李桂琴 劉瑾 曹凱 王巖

(1.遼寧省沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院 沈陽(yáng) 110044;2.遼寧省沈陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心 沈陽(yáng) 110031)

肺結(jié)核合并妊娠12例治療情況分析

冀澍雨1王曉虹1李桂琴1劉瑾2曹凱1王巖1

(1.遼寧省沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院 沈陽(yáng) 110044;2.遼寧省沈陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心 沈陽(yáng) 110031)

妊娠及妊娠期間發(fā)現(xiàn)患肺結(jié)核,對(duì)結(jié)核科及產(chǎn)科都是一個(gè)特殊問(wèn)題,也是患者及家屬十分關(guān)注的問(wèn)題。若處理不當(dāng),兩者相互間產(chǎn)生不良影響,甚至危及母嬰生命安全。如何治療妊娠期肺結(jié)核,使母嬰順利通過(guò)懷孕、分娩及產(chǎn)后3個(gè)關(guān)鍵時(shí)期,是個(gè)值得探討的課題。收集我院2006—2008年間門(mén)診及住院治療的12例肺結(jié)核合并妊娠患者的資料,對(duì)其臨床治療情況及影響因素進(jìn)行了初步分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 12例肺結(jié)核合并妊娠患者年齡在25～33歲之間,平均年齡28.9歲,其中早期妊娠6例,中期妊娠4例,晚期妊娠2例。

1.2 檢查項(xiàng)目 全部患者經(jīng)過(guò)病史采集、痰涂片檢查抗酸桿菌3次、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血結(jié)核抗體檢測(cè)、胸部CT檢查,同時(shí)檢查肺炎支原體抗體、血常規(guī)及肝腎功能,以與肺炎鑒別,并了解肝腎功能情況。治療中,每1～2個(gè)月查痰抗酸桿菌、肝腎功能及血常規(guī),必要時(shí)行影像學(xué)檢查(戴防護(hù)用品)。

1.3 結(jié)核病分類 依據(jù)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。12例患者中,血行播散性肺結(jié)核2例,繼發(fā)性肺結(jié)核8例,繼發(fā)性肺結(jié)核并胸膜炎2例;痰菌陽(yáng)性3例,空洞 6例,初治 7例,復(fù)治5例。

1.4 化療方案 12例患者中,7例妊娠中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,5例患肺結(jié)核4個(gè)月至5年妊娠。針對(duì)不同情況采用如下化療方案。

1.4.1 終止妊娠的初治患者4例,治療時(shí)采用3RHEZ/3～6RH(或加E)。

1.4.2 繼續(xù)妊娠者8例,化療方案如下：妊娠3個(gè)月以內(nèi)新發(fā)肺結(jié)核患者1例,治療開(kāi)始服異煙肼、吡嗪酰胺,妊娠滿3個(gè)月加利福平,3個(gè)月后,停吡嗪酰胺,繼續(xù)服利福平、異煙肼至9個(gè)月;妊娠4個(gè)月以上新發(fā)肺結(jié)核2例,采用3RHZ/3～6RH治療。

復(fù)治肺結(jié)核患者5例：妊娠3個(gè)月內(nèi)服對(duì)氨基水楊酸異煙肼、吡嗪酰胺,之后服對(duì)氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁6個(gè)月,分娩后服對(duì)氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇鞏固治療6～9個(gè)月。

1.5 治療管理 妊娠患者行動(dòng)不便,故不住院患者采用強(qiáng)化管理下的家庭督導(dǎo)服藥。住院患者出院時(shí)將診斷及治療方案轉(zhuǎn)至門(mén)診,進(jìn)行接續(xù)治療。門(mén)診醫(yī)生每2周電話詢問(wèn)病人情況,患者每月復(fù)診,以便觀察病情變化。此外,指導(dǎo)患者適當(dāng)休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),規(guī)律生活,并保持心情舒暢,接受婦產(chǎn)科的圍產(chǎn)期保健檢查。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

2.1.1 痰菌情況 痰菌陽(yáng)性患者3例,療程結(jié)束時(shí)痰菌均陰轉(zhuǎn);痰菌陰性患者9例,其中1例重癥患者產(chǎn)后10 d死亡,余8例定期痰檢均為陰性。

2.1.2 空洞情況 空洞患者6例,初、復(fù)治各 3例,療程結(jié)束時(shí),5例空洞閉合,1例復(fù)治患者空洞縮小。

2.1.3 病變情況 12例患者中,死亡 1例,余11例患者中8例病變顯著吸收,3例病變吸收。

2.2 新生兒情況 所產(chǎn)新生兒經(jīng)查體均未見(jiàn)異常。

3 討論

3.1 妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響 自有效抗結(jié)核藥物問(wèn)世后,妊娠與肺結(jié)核間的相互影響減輕,但對(duì)每例患者而言,應(yīng)根據(jù)具體情況綜合分析,慎重處理。

妊娠確實(shí)存在一些導(dǎo)致肺結(jié)核惡化的因素,如妊娠早期多數(shù)孕婦出現(xiàn)妊娠反應(yīng);妊娠期間內(nèi)分泌、免疫和呼吸功能發(fā)生某些改變;產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)體多數(shù)器官發(fā)生急劇變化[1],故孕期及產(chǎn)后易發(fā)生肺結(jié)核,病情易惡化,甚至發(fā)生急、重癥結(jié)核病,所以結(jié)核科及婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核并妊娠患者應(yīng)給予足夠重視。

3.2 妊娠期的化療方案 妊娠期肺結(jié)核患者亦應(yīng)遵循合理化療原則進(jìn)行治療[2],但亦有其特殊性,化療方案既要有效,又要注意孕婦及胎兒的安全。如利福平能引起畸形,故妊娠3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用;鏈霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等可能影響胎兒某些器官的發(fā)育,故妊娠期間應(yīng)避免應(yīng)用[3]。僅異煙肼、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉可常規(guī)使用。由于部分抗結(jié)核藥物使用受限,故妊娠期化療方案較弱,筆者采用適當(dāng)延長(zhǎng)療程的方法彌補(bǔ)這一不足。

3.3 肺結(jié)核合并妊娠患者的化療管理 此類患者管理難度較大,患者及家屬顧慮重重,部分患者甚至拒絕治療。筆者體會(huì),需反復(fù)向患者進(jìn)行宣傳教育,提高其依從性,針對(duì)具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo),根據(jù)病情變化給予及時(shí)處理。

3.4 終止妊娠問(wèn)題 本組患者終止妊娠者,一是初治菌陽(yáng)、空洞患者;二是病變廣泛、胸腔中等量以上積液或心肺功能不全的患者;三是癥狀較重的患者。本組5例復(fù)治患者,均因患肺結(jié)核多年未生育而影響家庭和睦,患者及家屬懇切要求“留住孩子”。5例患者病情較輕,不屬于終止妊娠范圍,經(jīng)復(fù)治方案規(guī)律治療,達(dá)到預(yù)期目的。

3.5 產(chǎn)后處理 產(chǎn)后立即使用腹帶緊束腹部,以防膈肌驟然下降,肺部膨脹,引起結(jié)核病惡化;產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查,特別是痰抗酸桿菌檢查等,必要時(shí)調(diào)整化療方案。新生兒是結(jié)核分枝桿菌的易感人群,故患病的產(chǎn)婦需與嬰兒隔離;新生兒出生24 h內(nèi)應(yīng)該接種卡介苗,以產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力。有條件者12周進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn),陰性者補(bǔ)種卡介苗;血液播散患者的新生兒是極罕見(jiàn)的先天性結(jié)核病的高危人群[4]。鑒于預(yù)防性治療可有效地減少結(jié)核病的發(fā)生[5],筆者對(duì)2例血行播散患者的新生兒,在家長(zhǎng)知情同意下,給予口服異煙肼10 mg/kg,每日 1次,維持6個(gè)月;對(duì)新生兒觀察12個(gè)月,未發(fā)生結(jié)核病。

筆者對(duì)12例肺結(jié)核合并妊娠患者的治療情況進(jìn)行了初步分析。由于觀察病例數(shù)較少,經(jīng)驗(yàn)不多,如何進(jìn)一步提高肺結(jié)核合并妊娠患者的治療效果,尚需深入探討。

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2010-11-21)

(本文編輯：薛愛(ài)華)