066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 趙菲 張亞南

去痛片為復(fù)方制劑，其組分為氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥，其中氨基比林和非那西丁能抑制下視丘前列腺素的合成和釋放，恢復(fù)體溫調(diào)節(jié)中樞感受神經(jīng)元的正常反應(yīng)性而起退熱作用；同時還通過抑制前列腺素等的合成而起鎮(zhèn)痛作用。氨基比林能抑制炎癥局部組織中前列腺素的合成和釋放，穩(wěn)定溶酶體酶，影響吞噬細(xì)胞的吞噬作用而起到抗炎作用?？Х纫?yàn)橹袠猩窠?jīng)興奮藥，能興奮大腦皮層，提高對外界的感應(yīng)性，并有收縮腦血管，加強(qiáng)前兩藥緩解頭痛的效果。苯巴比妥具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，可增強(qiáng)氨基比林和非那西丁的鎮(zhèn)痛作用，并預(yù)防發(fā)熱所致的驚厥。長期服用去痛片，可導(dǎo)致腎臟損害，嚴(yán)重者可致腎乳頭壞死或尿毒癥，甚至可能誘發(fā)腎盂癌和膀胱癌。

我院接治了1例口服大量去痛片中毒患者，現(xiàn)將急救護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，27歲，于2010-06-18T10：00與丈夫爭吵后自服去痛片100片，約12:30患者自行告訴丈夫?qū)嵡?，并訴胸悶、呼吸困難，隨后出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫，丈夫立即帶病人來我院急診。查體：患者呈點(diǎn)頭呼吸，口吐白沫，血氧飽和度為50%，血壓測不出，心率0次/min，雙瞳孔散大約6 mm，口唇、面部明顯紫紺。

2 急救

①立即建立靜脈液路，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，腎上腺素2 mg氣管內(nèi)注入，腎上腺素1 mg/3 min靜脈注入，同時予胸外心臟按壓，搶救約5 min后患者恢復(fù)自主心跳，同時給予大劑量維生素C靜滴，亞甲藍(lán)80 mg+質(zhì)量濃度為0.25 g/mL的葡萄糖20 mL緩慢靜脈注入，多巴胺200 mg+間羥胺100 mg+質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL維持血壓。②解除血液中去痛片毒性，降低血液中藥物濃度，減輕其對機(jī)體的毒性：急診床旁血液灌流+CRRT治療。③升血壓，保證心、腦、腎等重要臟器血液灌注：質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水30 mL+去酒石酸間羥胺100 mg以10 mL/h持續(xù)微量泵泵入，后視血壓情況予以調(diào)整。④持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。⑤頭置冰帽，降低腦細(xì)胞氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞。⑥保護(hù)肝功能：多烯磷脂酰膽堿注射液930 mg靜滴，1次/d。⑦利尿、加速毒物排泄，保護(hù)腎功能：呋塞米20 mg入壺。⑧穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低細(xì)胞膜通透性：地塞米松10 mg入壺，1次/d。⑨補(bǔ)充能量：G-I-K液500 mL靜滴，1次/d。⑩活血化瘀，降低血液黏稠度等：丹參酮ⅡA磺酸鈉80 mg靜滴，1次/d。⑾抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑80 mg靜滴，1次/d。⑿營養(yǎng)心肌，改善心肌氧利用：肌氨肽苷17.5 mg靜滴，1次/d。⒀行氣管切開術(shù)、股靜脈穿刺術(shù)等支持治療。⒁待病情稍穩(wěn)定后，急診以簡易呼吸機(jī)行呼吸支持治療，轉(zhuǎn)入ICU行監(jiān)護(hù)治療。

3 護(hù)理

3.1 血透中的觀察和護(hù)理

3.1.1 心率、血壓、中心靜脈壓的觀察 加強(qiáng)心率、血壓和中心靜脈壓的觀察，并及時調(diào)整超濾速率，一旦發(fā)現(xiàn)有心率加快、血壓下降的趨勢，立即通知醫(yī)生，減慢速率甚至不超濾并快速、大量補(bǔ)充膠體，必要時配合升壓藥。

3.1.2 觀察有無出血傾向 由于血透中肝素的抗凝不可缺少，而不同機(jī)體對肝素的耐受不同，密切觀察患者的面色、神志、皮膚以及靜脈穿刺部位有無滲血、血腫的發(fā)生。

3.1.3 其他并發(fā)癥的觀察 血透中可能會因體內(nèi)熱量過度喪失而誘發(fā)心律失常，所以監(jiān)測體溫，注意保暖，調(diào)節(jié)置換液溫度，防止輸入過冷血漿等制品。

3.1.4 觀察有無靜脈置管后的并發(fā)癥 未拔管前每天用肝素稀釋液沖管，保持管道通暢，防止阻塞。

3.2 氣管切開術(shù)的護(hù)理 有利于吸痰及呼吸道管理，有利于防治肺部感染及減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

3.2.1 吸痰 經(jīng)常給病人吸痰，以保持呼吸道通暢，并盡量做到無菌吸痰。要保持室內(nèi)溫度及濕度，經(jīng)常向氣管內(nèi)滴入生理鹽水。

3.2.2 防止套管堵塞及脫管 氣管切開后，呼吸道應(yīng)很通暢，若病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時檢查并處理。①為防止套管堵塞，應(yīng)及時拔出內(nèi)管清洗。②拔出內(nèi)套管后仍不能緩解呼吸困難，應(yīng)想到是外套管堵塞。此時應(yīng)多滴入生理鹽水，反復(fù)吸引，將深處的分泌物或干痂吸出來，必要時更換外套管。但更換外套管時應(yīng)有充分準(zhǔn)備，以免發(fā)生危險。③外套管脫出：因頸部的系帶太松，病人咳嗽時將外套管沖出、離開氣管，應(yīng)立即重新插入。此種情況亦很危險，平時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，以防止脫管，發(fā)生窒息。

3.2.3 防止感染 術(shù)后每天換藥1次，保持傷口清潔。

3.3 右股內(nèi)靜脈置管術(shù)護(hù)理 改善血容量不足，監(jiān)測中心靜脈壓。

3.3.1 固定與消毒 用無菌透明貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位、扭曲、受壓及脫出，注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時消毒，無菌敷料隔日更換一次，若被污染立即更換，同時用碘伏或75%酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，要注意局部保護(hù)。

3.3.2 預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。

3.3.3 導(dǎo)管的護(hù)理 對靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無皮下水腫、疼痛。對接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中加強(qiáng)巡視，輸注完畢用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。

3.4 皮膚的護(hù)理 保持皮膚清潔干燥，保持床面平坦、整潔、柔軟。避免局部受壓，每隔2～4 h翻身一次，并及時按摩受壓部位，對一些消瘦易受壓處，必要時可使之懸空，改善局部血液循環(huán)。

4 結(jié)果

患者來診呼吸心跳已停止，未進(jìn)行洗胃，經(jīng)急診心肺復(fù)蘇成功后收住我院ICU，給予床旁血液濾過+灌流，亞甲藍(lán)靜點(diǎn)解毒，糾正休克、酸中毒，抗炎，保護(hù)肝、腎、心腦功能等處理。住院12 d后因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，自動出院。出院時患者體溫36.8℃，心率120次/min，血壓129/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度為99%，淺昏迷，不自主睜眼，對光反射靈敏，刺痛肢體屈曲，氣管切開留置氣管套管，四肢肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陽性。

5 討論

去痛片又名索米痛片，主要成分：每片含氨基比林0.15 g、非那西丁0.15 g、咖啡因0.05 g、苯巴比妥0.001 5 g，最小致死量依次為5 g、5 g、10 g、1.7 g[1]。此藥口服易吸收，服藥2 h后血藥濃度達(dá)高峰，以后每小時以10%～30%的速度自血中和肝中排除。過量或中毒后，可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能損傷、腎功能衰竭、肝壞死、粒細(xì)胞減少及腦病等一系列綜合征[2]。本例病人因服用大量去痛片中毒出現(xiàn)休克、消化道出血、腎功能損傷、肝功能損傷等，符合多臟器損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。急性去痛片中毒無特殊解毒藥，除常規(guī)治療外，需特別注意預(yù)防水過多乃至水中毒的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，可在早期使用適量的強(qiáng)利尿劑和(或)甘露醇，但甘露醇不可長時間反復(fù)連續(xù)應(yīng)用。此外，早期采用血液灌流也有滿意療效。因此藥毒性大，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意相關(guān)問題，盡量不用，即使用也要慎重，不能長期服用及過量服用。

[1]陳世銘，高連永.急性中毒的診斷與救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：1176.

[2]翟亞民，孫勝德，丁先廣，等.常見中毒與急救[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1997：39-43．

[3]宋志芳，于秀珍，馬鈞，等.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：299.