奚 駿 陳建杰

1.上海浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院 (上海，201200) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

自1989年美國Chiron公司鑒定并將引起輸血后肝炎的病原體命名為丙型肝炎病毒 (HCV)以來，HCV基因型與丙型肝炎的病情發(fā)展、治療及預(yù)后有著密切的關(guān)系。筆者就這方面的研究進展進行綜述。

1 丙型肝炎的流行概述

HCV的感染率在逐年增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，現(xiàn)感染HCV的人數(shù)占全世界人口約2% (約1.2億)［1］，而慢性HCV感染者是患肝硬化和肝細(xì)胞癌 (HCC)的高危人群。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。HCV的主要傳播途徑為輸血，其次為外科及牙科等手術(shù)、美容、紋身、不潔注射 (主要為靜脈吸毒)、性接觸，再次為母嬰傳播 (概率為5%［2］)、醫(yī)務(wù)人員意外感染等。目前我國的HCV的感染率約為3.2%(約3800萬人)［3］，HCV感染后發(fā)展為慢性丙型肝炎的機率為50% ～85%［4］。由于HCV的高變異率，目前還沒有研制出能預(yù)防丙型肝炎的疫苗，所以研究有效的防治手段已刻不容緩。

2 丙型肝炎病毒概述

HCV屬于黃病毒科成員之一，球型，有包膜，為單股正鏈線狀RNA，基因組長約9600堿基對。HCV基因包括5'非編碼區(qū) (5'non-coding region，5'NCR)、結(jié)構(gòu)區(qū)、非結(jié)構(gòu)區(qū)和3'非編碼區(qū) (3'non-coding region，3'NCR)4部分［5］。結(jié)構(gòu)區(qū)編碼核心蛋白、包膜蛋白E1和E2、疏水多肽P7;非結(jié)構(gòu)區(qū)編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B［5］;3'NCR由可變區(qū)、多聚嘧啶區(qū)及高度保守的98個核苷酸末端構(gòu)成。世界各地分離的HCV RNA中以C區(qū)最保守，E基因核苷酸同源性較低，尤其是E2區(qū)變異性最大，含有兩個高度可變區(qū) (HVR1，HVR2)。其中由C區(qū)編碼的核心蛋白已被證實可通過多種途徑抑制感染肝細(xì)胞的凋亡，可能是導(dǎo)致HCV病毒持續(xù)感染和肝細(xì)胞癌發(fā)生的重要原因［6～8］?，F(xiàn)有的HCV基因型命名系統(tǒng)至少有四種：Okomoto系統(tǒng)、Kanazawa系統(tǒng)、Chan系統(tǒng)、Simmonds系統(tǒng)［9］。因 HCV基因組具有高度變異性，Simmonds系統(tǒng)中將HVC分為6個基因型和多種亞型。HCV基因型用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，基因的亞型用小寫的英文字母表示，如 1b、2b、3c等［10］。

3 丙型肝炎的基因型及分布

根據(jù)HCV核苷酸序列的差異可分為不同的基因型，這種差異可達(dá)30%～35%，而同一基因型的不同亞型之間的核苷酸序列差異也有20% ～25%［11］。目前HCV分型的常規(guī)檢測方法為通過PCR擴增有代表性的基因片段如C區(qū)、E區(qū)、NS5B區(qū)等，再進行核苷酸序列的測定?；蛐偷姆植即嬖诘貐^(qū)差異，全球分布來看，其中為1型最多，尤其為1b型，占美國、歐洲、日本和中國感染病例的70%以上。其次為2a和2b，占感染病例的10%～30%。原來報道我國大部分地區(qū)為1b型，2a次之，但近年來隨著吸毒人員的增多，尤其是靜脈吸毒的增加，全國人口城市流動性增加，檢測方法準(zhǔn)確性的提高等因素，各個地區(qū)或區(qū)域的分布在改變。

嚴(yán)艷等［12］應(yīng)用RT-PCR和特異性引物法對310例北京地區(qū)慢性丙型肝炎患者標(biāo)本進行基因分型。結(jié)果：HCV1b型有217例 (70%)，2a型74例 (23.9%)，2b型8例 (2.6%)，1b/2a混合型5例 (1.6%)，未分型6例 (1.9%)。彭勁松等［13］在武漢的研究表明332名吸毒者中感染HCV率較高，陽性率達(dá)94.3%，且基因亞型呈多樣性分布。吸毒者中HCV感染6a型為優(yōu)勢株，占82.5%;其次為3b，占8.2%;1a占5.8%;1b占 3.5%。何平等［14］對河南地區(qū) 60 例 HCV RNA陽性的丙型肝炎患者的檢測顯示：1b型46例，占77%，2a型為14例，占23%。馬寅芙等［15］為了給長春地區(qū)HCV感染者的診斷和治療提供重要的科學(xué)依據(jù)，對89例HCV RNA陽性的血清標(biāo)本應(yīng)用基因芯片法進行HCV基因分型，結(jié)果89例陽性標(biāo)本中HCV1b型49例，HCV2a型37例，同時存在HCV1b/2a混合型3例。劉桂香等［16］應(yīng)用基因芯片法對西寧地區(qū)丙型肝炎患者的HCV基因分型研究顯示：1b型36份，占60%;2a型21份，占35%;其余3例未能分型。劉劍榮等［17］對萍鄉(xiāng)地區(qū)102例慢性丙型肝炎患者的HCV基因分型情況研究結(jié)果提示：共檢出7種基因亞型，1b仍是主要流行基因型，但6型替代2a型成為第二，其中1b占72.6%，6型占8.8%，2a占 7.8%，1b/2a占 5.9%，1b/3a占 2.9%，3a占1.0%，3b占1.0%;同時劉氏指出混合基因感染增多與反復(fù)接受輸血和靜脈注射吸毒有關(guān)。唐文志等利用反向點雜交(RDB)技術(shù)在廣東地區(qū)進行HCV基因分型。結(jié)果共檢出4種基因型，1b型32例占60.38%，2a型占7.55%，3b型占15.09%，6a型占15.09%。所測患者的 HCV基因型分布以1b為主，6a和3b次之，2a相對較低［18］。上述研究表明在我國1b型仍為HCV主要流行病毒基因型，但南北分布有差異，北方仍以1b、2a為主，而南方其他基因型的種類在增多，比例呈上升趨勢，可能與吸毒有關(guān)。

4 HCV基因型與抗病毒治療

在全球各主要地區(qū)的丙型肝炎治療指南中均指出治療丙型肝炎最佳的治療方法是有效的抗病毒治療，其目的在于清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止其進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。最佳方案仍為干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療。國內(nèi)外研究結(jié)果提示經(jīng)抗病毒治療 HCV 應(yīng)答率達(dá) 20% ～ 40%［11，15，19，20］。近年來隨著長效干擾素的發(fā)明及應(yīng)用，使丙型肝炎的治療效果上了一個臺階。Peg干擾素就是將普通干擾素與聚乙二醇共價結(jié)合而來的長效干擾素，peg是一個大分子物質(zhì)，對干擾素形成一個保護屏障，使其不被酶所分解清除，增加了藥物的穩(wěn)定性，使血藥濃度更穩(wěn)定，消除了普通干擾素因半衰期短而每次注射后形成的峰-谷效應(yīng)，更有利于對病毒的持續(xù)抑制作用。所以，多項研究表明聚乙二醇干擾素療效在快速病毒學(xué)應(yīng)答 (RVR)、早期完全病毒學(xué)應(yīng)答 (cEVR)、早期部分病毒學(xué)應(yīng)答 (pEVR)、早期無應(yīng)答 (Non-EVR)和復(fù)發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢［20～22］，且副作用?。?3］。

2004年中國《丙型肝炎防治指南》指出［4］，HCV RNA基因分型有助于判定治療的難易度及制定抗病毒治療的個體化方案。同時研究表明HCV不同基因型對肝臟的損害程度不同，1b型對肝臟的損害要比其他型嚴(yán)重得多。多數(shù)研究表明1b型干擾素治療效果顯著低于2a型患者［11，15］。已證明HCV的基因型能影響抗病毒療效，基因型1或4的患者對干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療各種應(yīng)答反應(yīng)較差，延長1年以上的療程可提高應(yīng)答率［9］。李志勤等［18］通過對基因1型延長療程研究，得出治療延長至72周后較對照組48周療效在治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答 (ETVR)方面有顯著提高 (分別為86.67%、67.8%)，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答 (SVR) 達(dá)60%。趙四海等［24］研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素對基因型1或4的治療持續(xù)應(yīng)答率(26%)要明顯差于治療基因型2或3(55%)，并且基因型2或3療程從24周增加到48周后療效增加。史冬梅等［21］研究揭示對1b型患者的聚乙二醇干擾素治療量在EVR方面可能起到關(guān)鍵作用，治療藥物減量會降低EVR，增加復(fù)發(fā)率。郭振華等［25］在蘭州對檢出的HCV2型及3型進行比較，治療完全應(yīng)答 (CR)分別為26%、55%。所以HCV基因分型對治療有重要意義。

對此，國內(nèi)外均進行了大量的研究來探索其原因，以期對HCV感染者的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。北京地區(qū)一項研究發(fā)現(xiàn)HCV感染以1b型為主，基因型在性別上的分布沒有差異，但治療前HCV基因型與體內(nèi)病毒的含量密切相關(guān)［11］。郭振華等［25］在蘭州的一項研究表現(xiàn)出類似結(jié)果，感染1b型的患者具有更高的HCV RNA病毒量、毒性強，致使肝臟損害加重，提示基因型成為預(yù)測干擾素療效的主要指標(biāo)之一。于建武等［26］研究示基因型2和3對干擾素敏感，得出基因型是獨立的療效影響因素，EVR是獲得最終持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)的重要預(yù)測因子。張琳等［27］的研究表明1b型HCV HVR1區(qū)準(zhǔn)種異質(zhì)性程度越高對干擾素 (IFN)治療無應(yīng)答可能性越大，可以對干擾素治療進行有效的預(yù)測，NS5A2209-2248區(qū)未證實存在干擾素敏感決定區(qū) (ISDR)。蘇崢等［28］在研究不同HCV基因型抗病毒療效不同原因時發(fā)現(xiàn)，病毒基因型在血清IFN-γ水平上具有差別，或許可以說明血清IFN-γ水平在1b型較其他基因型更易處于HCV持續(xù)感染的狀態(tài)發(fā)揮了一定作用。

5 小結(jié)

丙型肝炎治療的效果還有待提高，但各種基因型抗病毒的差別機理研究將大大有助于丙型肝炎治療發(fā)展的推進，隨著基因型差別的研究不斷被重視，以及抗病毒藥物研究的不斷深入，將丙型肝炎歸入可治愈的病毒性疾病是可期望的。

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