26400 濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院 宋煒 任秋芝

100851 總參軍訓(xùn)和兵種部后勤部衛(wèi)生處 劉春2

基于醫(yī)改視角下軍隊(duì)療養(yǎng)院院內(nèi)感染面臨的問(wèn)題及對(duì)策

264001 濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院 宋煒1任秋芝3

100851 總參軍訓(xùn)和兵種部后勤部衛(wèi)生處 劉春2

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是黨中央國(guó)務(wù)院改善民生的重大舉措，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一系列的醫(yī)療安全隱患。本文著重分析在醫(yī)改視角下軍隊(duì)療養(yǎng)院院內(nèi)感染面臨的各種問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)的對(duì)策。

療養(yǎng)院；院內(nèi)感染；對(duì)策

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，作為承擔(dān)療養(yǎng)任務(wù)的軍隊(duì)療養(yǎng)院，工作性質(zhì)已從單一療養(yǎng)型轉(zhuǎn)變?yōu)榀燄B(yǎng)康復(fù)和醫(yī)療等多功能型。據(jù)筆者了解，許多軍隊(duì)療養(yǎng)院相繼申請(qǐng)地方醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，雖然開(kāi)展了部分醫(yī)療項(xiàng)目，但醫(yī)療安全隱患不可輕視。下面就軍隊(duì)療養(yǎng)院院內(nèi)感染面臨的問(wèn)題及對(duì)策作一分析。

1 療養(yǎng)院院內(nèi)感染管理工作的重要性

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)院管理的成效已成為評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。療養(yǎng)院院內(nèi)感染直接影響患者的治療康復(fù)與療養(yǎng)院的發(fā)展。療養(yǎng)院與醫(yī)院相比，預(yù)防院內(nèi)感染管理工作開(kāi)展普遍較晚，雖然療養(yǎng)院的院內(nèi)感染防控管理工作初具成效，但從人員管控意識(shí)、組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度、設(shè)備條件、專業(yè)水平、監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)等方面看，還存在不足與差距。這與新醫(yī)改的目標(biāo)和要求不相適應(yīng)，院內(nèi)感染已成為療養(yǎng)院管理的一個(gè)重要問(wèn)題，與每位醫(yī)務(wù)工作者息息相關(guān)。

1.1 院內(nèi)感染是對(duì)病人安全的挑戰(zhàn) 院內(nèi)感染又稱醫(yī)院獲得性感染，是指發(fā)生在醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一切人群的感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診治困難、病死率高，是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的公共衛(wèi)生難點(diǎn)問(wèn)題之一。發(fā)生院內(nèi)感染可給患者增加痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、影響醫(yī)療質(zhì)量、增高死亡率。

1.2 院內(nèi)感染是可以預(yù)防和有效控制的 有資料顯示[2]，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)感染工作管理，完善各種監(jiān)控規(guī)章制度，提高醫(yī)護(hù)人員感染控制管理的意識(shí)和水平，可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

2 療養(yǎng)院院內(nèi)感染面臨的問(wèn)題

2.1 療養(yǎng)院院內(nèi)感染管理層面

2.1.1 對(duì)院內(nèi)感染工作的重要性認(rèn)識(shí)不足 療養(yǎng)院相對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，感染管理組織雖然成立，但管理機(jī)構(gòu)的職能發(fā)揮不夠，對(duì)院內(nèi)感染的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為療養(yǎng)院是以療養(yǎng)員為中心，療養(yǎng)員大多為健康或亞健康人員，醫(yī)務(wù)人員易忽視院內(nèi)感染的預(yù)防。

2.1.2 防感染基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備滯后和經(jīng)費(fèi)支持不夠 院內(nèi)感染管理的特殊現(xiàn)象是頭重腳輕，即軍隊(duì)衛(wèi)生主要部門重視程度較高，醫(yī)療單位的重視程度不夠，大多數(shù)醫(yī)療單位不愿意在院內(nèi)感染管理上投入過(guò)多的人力物力，導(dǎo)致有的醫(yī)療單位甚至根本沒(méi)有院內(nèi)感染管理組織，即使有醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)也是形同虛設(shè)，人員的安排上多是老、弱護(hù)士，應(yīng)付對(duì)待。在經(jīng)費(fèi)投入上，能減則減，嚴(yán)重影響了院內(nèi)感染防控工作的深入開(kāi)展。

2.1.3 療養(yǎng)院各部門科室之間協(xié)同不夠到位 有的部門科室認(rèn)為感染管理只是主管部門和專職人員的事，與己無(wú)關(guān)，認(rèn)為療養(yǎng)員本身就是健康、亞健康及康復(fù)者，不易被感染，強(qiáng)調(diào)療養(yǎng)院院內(nèi)感染管理教育是小題大做，認(rèn)為消毒滅菌要求成本太高，增加科室成本，不合算，認(rèn)為感染控制是只見(jiàn)投入，不見(jiàn)收入的賠本工作。

2.2 療養(yǎng)院院內(nèi)感染技術(shù)層面

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員院感防范的業(yè)務(wù)知識(shí)薄弱 防控的知識(shí)貧乏，工作中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，對(duì)職業(yè)暴露及防護(hù)、處理知識(shí)的知曉率低；對(duì)做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接管理工作不夠重視，認(rèn)識(shí)不到位；對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，消毒劑種類、配制及使用、效果監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等知識(shí)缺乏了解。醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)還不到位，預(yù)防院內(nèi)感染意識(shí)有待提高。

2.2.2 病原體的多樣性和復(fù)雜性加大了院內(nèi)感染防控管理工作的難度 目前由于新病原體的出現(xiàn)、已知病原體的反復(fù)、多抗性耐藥菌株的不斷增多、侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用、免疫抑制劑的應(yīng)用以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴性增強(qiáng)等因素，院內(nèi)感染發(fā)病趨勢(shì)有增無(wú)減，逐漸構(gòu)成了對(duì)病人的最大威脅。

2.2.3 臨床用藥科學(xué)指導(dǎo)力度不夠 抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，只要患者恢復(fù)得快，就有可能使用抗菌素，在臨床上抗菌素的使用較普遍。而作為有指導(dǎo)用藥和提供抗菌素必要信息的藥房對(duì)此往往忽略，不能及時(shí)提供分析通報(bào)和抗菌素信息，臨床標(biāo)本送檢率低，診斷、治療多憑經(jīng)驗(yàn)用藥，缺乏對(duì)臨床用藥的科學(xué)指導(dǎo)。

2.2.4 病原體耐藥性增強(qiáng) 抗菌藥物應(yīng)用廣泛，常見(jiàn)病原體對(duì)常用抗菌藥物多重耐藥。有的醫(yī)生給病人使用抗感染藥物時(shí)只考慮治病，而忽視患者體內(nèi)的微生態(tài)平衡；或只考慮聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)，而忽視了某些藥物的毒性作用。

2.2.5 消毒工作薄弱 消毒工作薄弱是引發(fā)院內(nèi)感染散發(fā)與流行暴發(fā)的重要原因。缺乏對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

3 療養(yǎng)院院內(nèi)感染管理的對(duì)策

3.1 強(qiáng)化全員參與預(yù)防院內(nèi)感染管理工作意識(shí) 過(guò)去，預(yù)防院內(nèi)感染一直是療養(yǎng)院業(yè)務(wù)管理工作的弱項(xiàng)，組織不健全，規(guī)章不落實(shí)，尤其是全員參與院內(nèi)感染管理工作意識(shí)差。不少同志認(rèn)為，療養(yǎng)院醫(yī)療活動(dòng)少，療養(yǎng)員不是醫(yī)院患者，發(fā)生院內(nèi)感染的概率很小。還有部分同志不清楚院內(nèi)感染概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)及管理要求，在醫(yī)療活動(dòng)及服務(wù)保障中，缺乏預(yù)防院內(nèi)感染的主動(dòng)行為。因此，要把強(qiáng)化全員預(yù)防院內(nèi)感染工作意識(shí)，主動(dòng)參與院內(nèi)感染管控，作為做好療養(yǎng)院院內(nèi)感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)來(lái)抓。

3.2 強(qiáng)化院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)與教育 強(qiáng)化院內(nèi)感染的教育除從在校生教育、醫(yī)院內(nèi)教育、社會(huì)教育三方面抓起外，重點(diǎn)在療養(yǎng)院內(nèi)利用各種形式對(duì)所有醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行院內(nèi)感染管理的宣傳教育，使其認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)控所產(chǎn)生社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的長(zhǎng)遠(yuǎn)性，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作技術(shù)水平。預(yù)防和控制院內(nèi)感染是涉及全體醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)工程，醫(yī)護(hù)人員是該項(xiàng)工程的主力軍。從某種意義上來(lái)說(shuō)，院內(nèi)感染管理對(duì)象也應(yīng)該是全員性的，上至院長(zhǎng)下至保潔員。同時(shí)對(duì)療養(yǎng)員、醫(yī)保病人進(jìn)行院內(nèi)感染教育引導(dǎo)，使療養(yǎng)員認(rèn)識(shí)到發(fā)生院內(nèi)感染所產(chǎn)生的危害，從而配合療養(yǎng)院進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)控工作。

3.3 逐步增加預(yù)防院內(nèi)感染管理經(jīng)費(fèi)投入 由于軍隊(duì)療養(yǎng)院預(yù)防院內(nèi)感染管理工作起步較晚，用于此項(xiàng)工作的設(shè)備設(shè)施相對(duì)滯后，無(wú)論診治技術(shù)操作，消毒隔離措施，療養(yǎng)用房，護(hù)理用品，醫(yī)患所用被裝洗滌、消毒，餐飲服務(wù)，還是醫(yī)用垃圾和污物處理，都還沒(méi)有完全符合院內(nèi)感染管理的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求。做好療養(yǎng)院預(yù)防院內(nèi)感染必須加大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，較快地改變落后的物質(zhì)條件，有效切斷可能發(fā)生院內(nèi)感染的傳播途徑。

3.4 不斷提升預(yù)防院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)能力與管理水平 據(jù)了解，目前療養(yǎng)院預(yù)防院內(nèi)感染管理，不少單位還沒(méi)有進(jìn)行有效的預(yù)防院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)，有的也只開(kāi)展了空氣、物體表面等環(huán)境監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，這僅能滿足一般預(yù)防要求。更具專業(yè)發(fā)展和業(yè)務(wù)管理需要的生物學(xué)檢測(cè)，由于設(shè)備缺少，人員缺訓(xùn)，檢測(cè)缺項(xiàng)，療養(yǎng)院預(yù)防院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)能力明顯不強(qiáng)，其管理方式也主要在初期階段，以回顧性調(diào)查為主。與目前軍隊(duì)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用的前瞻性觀察方法相比較，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例和相關(guān)危險(xiǎn)因素，無(wú)法早期有效的防治，不利于院內(nèi)感染的預(yù)防和控制。為此，配置必需專業(yè)設(shè)備，增加檢測(cè)項(xiàng)目，提高從業(yè)人員專業(yè)技能，擴(kuò)大院內(nèi)感染監(jiān)管覆蓋，是提升療養(yǎng)院預(yù)防院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)能力，改變專業(yè)管理水平低層次循環(huán)的關(guān)鍵。

3.5 努力形成具有軍隊(duì)療養(yǎng)院特色的預(yù)防院內(nèi)感染管理工作模式 一是解決消毒物品供應(yīng)不足的問(wèn)題。與醫(yī)院相比，療養(yǎng)院在專業(yè)性質(zhì)、診療技術(shù)、工作流程、服務(wù)方式、服務(wù)對(duì)象上都具有特殊性。但開(kāi)展地方醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目后，服務(wù)對(duì)象發(fā)生變化，隨之診療技術(shù)將跟上，工作流程和服務(wù)方式將發(fā)生變化。必須改變過(guò)去因診療活動(dòng)少而無(wú)菌物品使用量小，供應(yīng)室消毒物品供應(yīng)周期長(zhǎng)的做法，克服臨床無(wú)菌備品常有超期等現(xiàn)象。二是積極預(yù)防療養(yǎng)員與本地患者相互感染的問(wèn)題。療養(yǎng)員來(lái)自各部隊(duì)，年老體弱者多，流動(dòng)性大且入院后集體活動(dòng)多，互相接觸密切，加之療養(yǎng)院設(shè)備設(shè)施陳舊，感染預(yù)防和管理辦法落后，發(fā)生院內(nèi)感染的概率高。特別要防止與醫(yī)保服務(wù)對(duì)象的互相接觸，防止院內(nèi)感染。三是培訓(xùn)，要求臨床醫(yī)師充分了解開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)后服務(wù)對(duì)象的變化，導(dǎo)致診斷、治療、預(yù)防方式的變化，向療養(yǎng)員和患者宣傳院內(nèi)感染的危害性，杜絕和減少相互感染問(wèn)題的發(fā)生。預(yù)防院內(nèi)感染是療養(yǎng)院業(yè)務(wù)建設(shè)與質(zhì)量管理一項(xiàng)全新的工作，要做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，盡快形成具有自身特色的管理模式，改變?cè)簝?nèi)感染防控管理工作的落后局面。

[1]于杭英.醫(yī)院如何發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(10)：1141-1143.

[2]姚美芳.醫(yī)院感染控制中存在問(wèn)題與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(8)：766-767.

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