362000 泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院 林小鳴 王凱 黃傳芳

損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用

362000 泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院 林小鳴 王凱 黃傳芳

損傷控制性手術(shù)；腹部創(chuàng)傷；應(yīng)用

隨著車輛和流動人員的逐年增加，交通傷、意外傷及斗毆等引起的腹部創(chuàng)傷事件也不斷增多。傳統(tǒng)的外科觀念認(rèn)為，首次確定性的手術(shù)是決定傷者預(yù)后的最重要措施。但由于傷情復(fù)雜，尤其是多發(fā)臟器損傷者，常常合并代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能異常等嚴(yán)重生理功能障礙，難以耐受復(fù)雜的確定性手術(shù)。而且持續(xù)的出血、污染又會使已經(jīng)產(chǎn)生的臟器功能障礙進(jìn)一步加重，陷入惡性循環(huán)，導(dǎo)致傷者的快速死亡。為了解決這個矛盾，損傷控制性手術(shù)被提出[1]，其核心理念是采用快捷、簡單的操作，控制傷情進(jìn)一步惡化，為患者爭取復(fù)蘇時間和進(jìn)一步處理的機(jī)會。

1 損傷控制性手術(shù)的的原則

任何腹部創(chuàng)傷的損傷控制措施均應(yīng)該在事發(fā)現(xiàn)場就近展開，由院前急救人員迅速實(shí)施，包括積極保溫、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、妥善固定、盡可能平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其強(qiáng)調(diào)組織多學(xué)科協(xié)作，才能提高搶救成功率。

2 損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證

應(yīng)該在手術(shù)前15 min內(nèi)決定是否行損傷控制性手術(shù)。只有根據(jù)對患者損傷模式、對液體復(fù)蘇的反應(yīng)和出血量等因素綜合判斷，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重生理功能耗竭前盡早作出決定，才能有效提高救治成功率。對適應(yīng)證的把握上，Asensio等[2]建議應(yīng)參考以下幾個標(biāo)準(zhǔn)：體溫＜34℃，血pH＜7.2，碳酸氫根＜15 mmol/L，輸血量＞4 000 mL，輸液量達(dá)12 000 mL，明確的凝血功能障礙。此外，持續(xù)的低血壓[＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，＞60 min]也被認(rèn)為是損傷控制性手術(shù)的指征。

3 損傷控制性手術(shù)主要步驟

3.1 初次簡化手術(shù) ①控制出血：控制出血是損傷控制性手術(shù)的首要任務(wù)。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者，多無法耐受復(fù)雜的血管重建手術(shù)，對于部分大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁損傷，可行側(cè)壁修補(bǔ)術(shù)。大部分情況下，應(yīng)對明顯的活動性出血迅速予以結(jié)扎或縫扎。出血點(diǎn)不明顯或處理無效時，可考慮填塞止血法。有效的填塞止血效果確切、操作簡單，對于腹腔內(nèi)臟器及腹膜后組織創(chuàng)傷出血均可應(yīng)用。但操作過程中注意避免過度填塞，導(dǎo)致壓迫腸管，或者引起腹腔高壓。對于周圍血管損傷、肝臟貫通傷出血，可選擇氣囊壓迫止血。即用Foley導(dǎo)尿管插入傷道，氣囊充氣達(dá)到止血。介入栓塞止血可用于經(jīng)以上兩種方法處理均無效的患者。②控制污染：在出血控制后，手術(shù)的第二個任務(wù)便是阻止消化液、糞便、膽汁、尿液等繼續(xù)漏入腹腔。胃腸道及膀胱的小裂口損傷可行荷包縫合；復(fù)雜腸道損傷，可選擇將受損腸端鉗夾或縫合，以關(guān)閉殘端；在控制性手術(shù)中傾向于不做腸造瘺，尤其是對腹部臨時敞開的患者，大量液體輸入與丟失，導(dǎo)致腹壁及腸管高度水腫，使造口的腸管回縮，導(dǎo)致腸液再次外漏；十二指腸、膽道及胰腺的損傷主要采用外引流。③臨時性關(guān)閉腹腔：由于腹腔臟器水腫、腸功能障礙、腹腔內(nèi)填塞物存在以及腹壁順應(yīng)性下降，不可避免會造成腹腔內(nèi)壓力增高，使得關(guān)閉腹腔困難?？刹扇∵B續(xù)縫合皮膚或僅用巾鉗鉗夾迅速關(guān)閉腹腔，有條件者可采用負(fù)壓輔助筋膜關(guān)閉技術(shù)(VAFC)臨時關(guān)閉腹腔[3]。若腹腔內(nèi)壓升高明顯，可用人工材料覆蓋或包扎。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔間室綜合征(ACS)，應(yīng)敞開腹腔。

3.2 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù) 臨時關(guān)閉腹腔后，患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU開始重癥監(jiān)護(hù)治療，包括液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙。如下情況須行計(jì)劃外手術(shù)：進(jìn)行性出血、殘留消化道損傷導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、休克和ACS。此時目的在于控制出血和污染，必要時須行腹腔減壓。

3.3 確定性手術(shù) 通常在首次手術(shù)后24～48 h，傷員血流動力學(xué)穩(wěn)定，體溫恢復(fù)，無凝血功能障礙，此時可考慮進(jìn)行確定性手術(shù)。手術(shù)目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新評價損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路等。過早的二次手術(shù)或不恰當(dāng)?shù)难娱L復(fù)蘇時間，會增加患者成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的風(fēng)險。

4 損傷控制性手術(shù)救治成功率

目前各家對損傷控制性手術(shù)的治療效果報(bào)道不一。Rotondo等[1]報(bào)道損傷控制性手術(shù)的實(shí)際存活率在有經(jīng)驗(yàn)的中心可達(dá)77%。而近期Montalvo等[4]報(bào)道術(shù)后生存率則僅為40.8%。缺乏統(tǒng)一指征可能是造成生存率差別的重要因素。但大多數(shù)的臨床研究仍然贊成損傷控制性手術(shù)有助于提高腹部創(chuàng)傷患者的術(shù)后生存率。

總之，損傷控制性手術(shù)的提出與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展中的一個里程碑，損傷控制性手術(shù)已成為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷治療的趨勢。準(zhǔn)確合理地選擇適應(yīng)證、積極有效的ICU支持和恰當(dāng)無延誤地實(shí)施再手術(shù)是損傷控制性手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.'Damage control'：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35(3)：375-382，373.

[2]Asensio JA，Petrone P，Roldan G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen?[J].Arch Surg，2004，139(2)：209-215.

[3]Cipolla J，Stawicki SP，Hoff WS，et al.A proposed algorithm for managing the open abdomen[J].Am Surg，2005，71(3)：202-207.

[4] Montalvo JA，Acosta JA，Rodr guez P，et al.Surgical complications and causes of death in trauma patients that require temporary abdominal closure[J].Am Surg，2005，71(3)：219-224.

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