266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 孫曉芳

臨床護(hù)理工作中，護(hù)士總是工作在第一線，直接與患者密切接觸，為患者做各種護(hù)理工作及進(jìn)行各種搶救治療。在這些環(huán)境中，由于多種危險因素的存在，易導(dǎo)致護(hù)理人員受到損傷，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的職業(yè)性暴露問題。

1 護(hù)理人員銳器傷的危險因素

醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理等工作中，都存在被醫(yī)療銳器刺傷的潛在危險。針刺傷是臨床醫(yī)務(wù)工作中最常見的一種職業(yè)性損傷，而醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷最大的職業(yè)風(fēng)險是感染血源性傳染病。

我國是肝炎的高流行區(qū)，近年來艾滋病在我國的發(fā)病率呈倍增趨勢，醫(yī)院又是這些疾病的聚集地，在工作中被使用過的針頭刺傷是最常見的職業(yè)性傷害，60%～90%的意外針刺傷發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員身上[1]。國內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查針刺傷發(fā)生率的資料顯示，大約有78.4%～81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器損傷的經(jīng)歷。針刺傷5次以上者達(dá)17.9%[2]。醫(yī)務(wù)人員在工作中職業(yè)暴露的概率越來越高，銳器損傷傳播職業(yè)性血源性傳染病的危險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮膚和黏膜接觸[3]。

護(hù)理工作緊張繁忙、操作處理多。06:00至08:00是集中采血、測血糖、晨間護(hù)理時間，在護(hù)士人力不足的情況下更顯工作忙亂，因此銳器傷發(fā)生率相對較高。有時在搶救危重患者過程中，為爭分奪秒，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時極易受到不同程度的銳器損傷。不規(guī)范的操作行為，也可導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生率增高[4]。如加藥過程粗心、徒手分離針頭、操作后重新回套針帽、拔針時處理不當(dāng)?shù)龋貏e是掰安瓿可導(dǎo)致24%的銳器傷[5]，處理使用過的針頭時刺傷率高達(dá)36%[6]。

刀、剪、縫針使用后未按規(guī)定容器放置，廢棄針頭未及時放入針頭銷毀盒，銳器盒過滿沒有及時處理，針頭從盒內(nèi)刺出或突出，是發(fā)生銳器傷的高危環(huán)節(jié)。調(diào)查顯示意外針刺傷多發(fā)生在針頭從患者體內(nèi)拔出到針頭被丟棄的這段時間[7]。

“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的概念是“視所有人的血液、體液、分泌物、排泄物都具有潛在傳染性而采取防范措施”，它可降低醫(yī)患之間、病人之間微生物傳播的危險，是醫(yī)院感染傳播的有效控制措施[8]。盡管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防已倡導(dǎo)多年，在今天仍具有重要意義，同時需要采取其他干預(yù)措施。不了解、不遵從標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的行為在臨床上普遍存在。醫(yī)務(wù)人員只對明確的肝炎病人、HIV感染病人采取防范措施，不規(guī)范的臨床操作行為也處處可見，例如采血后的針頭重新套上針帽；用手去弄彎或弄直針頭；拔針后的針頭不立即丟棄到耐刺的容器內(nèi)；傳遞銳器的時候尖銳部分對著人體；處理污物時，手直接接觸使用后的針頭和刀片；或?qū)⑨橆^丟到醫(yī)用垃圾袋中；醫(yī)療垃圾的分類沒有按照規(guī)定處置等等，都有可能發(fā)生針刺傷。

缺乏規(guī)范的、持續(xù)的防護(hù)教育。在我國，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全教育可以說是一項(xiàng)空白。毛秀英等[9]調(diào)查26所護(hù)理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護(hù)教育課程，也無相應(yīng)教材；對在職護(hù)士的培訓(xùn)工作開展的深度、廣度都不夠，更沒有客觀的反饋資料。陶新學(xué)等[10]的調(diào)查結(jié)果顯示：只有28.5%的臨床護(hù)理人員得到相關(guān)培訓(xùn)，而97.5%的臨床護(hù)理人員認(rèn)為自己有必要參加相關(guān)的培訓(xùn)。長期以來，醫(yī)院感染控制主要是針對病人，而對醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而感染血源性疾病的情況關(guān)注甚少。

另外環(huán)境的影響，例如做各種操作時光線不理想也是導(dǎo)致被針刺傷的客觀原因，因此，惡劣的工作環(huán)境會增加針刺傷的頻率和危險性。

2 安全防護(hù)措施

2.1 制定相關(guān)防護(hù)法 2006年6月修訂頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》明確指出，“醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得感染也屬于醫(yī)院感染”。美國CDC規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員操作時，常規(guī)實(shí)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，預(yù)防皮膚、黏膜同患者血液及體液接觸，操作應(yīng)戴手套。當(dāng)手或其他皮膚、黏膜表面被血液及體液污染時，應(yīng)立即徹底沖洗，摘除手套后洗凈雙手，督促嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，養(yǎng)成良好的操作行為[11]。我國銳器傷害管理僅處在起始階段，尚無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆煞ㄒ?guī)以及預(yù)防銳器傷的教育制度[12]，護(hù)理人員要了解各種傳染病的傳播途徑，對有潛在接觸血液、體液的操作，必須戴手套、穿隔離衣等。同時，洗手是預(yù)防細(xì)菌感染最簡單、最基本的方法，洗手時嚴(yán)格執(zhí)行“六步洗手法”。

2.2 加強(qiáng)教育和培訓(xùn) 調(diào)查顯示針刺傷防護(hù)知識的獲取途徑主要為學(xué)校教育與醫(yī)院培訓(xùn)，與文獻(xiàn)報道一致[13]。衛(wèi)生行政主管部門和疾病預(yù)防控制部門制定職業(yè)防護(hù)法，改善工作環(huán)境，更新防護(hù)設(shè)備、用品，加強(qiáng)防護(hù)教育，提高自我防護(hù)意識，學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護(hù)知識。采取有效的、有針對性的培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的防范認(rèn)識，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳播疾病，暴露環(huán)節(jié)，影響暴露感染危險性的因素，容易發(fā)生銳器傷的操作，掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和減少銳器傷的方法，學(xué)習(xí)應(yīng)急處理的正確方法，規(guī)范操作行為等。只有每一名醫(yī)護(hù)工作者都具有相應(yīng)的知識和觀念，才能做好銳器傷的防護(hù)工作。

2.3 規(guī)范執(zhí)行操作流程 樹立護(hù)士的安全防范意識，規(guī)范執(zhí)行操作流程，嚴(yán)格遵守消毒隔離措施及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案。在工作間醒目位置貼示溫馨語，告誡醫(yī)護(hù)人員時刻注意保護(hù)自己，個人操作習(xí)慣是造成銳器傷刺傷發(fā)生的決定因素，培養(yǎng)良好的工作態(tài)度和工作習(xí)慣。保持操作時手勢的穩(wěn)定與正確，禁止一切不規(guī)范、不符合要求的臨床操作行為。按安全程序及正規(guī)的操作方法處置銳器，嚴(yán)禁在未做防護(hù)措施的情況下徒手掰安瓿，徒手分離針頭，操作治療后先將針頭放置于治療盤，再處理到銳器盒，或是等到銳器盒的針頭裝滿溢出后再進(jìn)行處理等等。

2.4 積極推廣有效的防護(hù)產(chǎn)品 預(yù)防銳器傷最好的方法就是“去除誘因”，盡量消除或減少針具及其他利器的使用；其次使用工程控制技術(shù)隔離有害因素，以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受銳器傷害；若無法采取以上措施或以上措施無法提供完全保護(hù)時，應(yīng)重點(diǎn)改善工作操作規(guī)程，并提供個人防護(hù)用品[14]。采用安全性質(zhì)的醫(yī)療器械裝置，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，有研究常規(guī)使用安全醫(yī)療裝置，加強(qiáng)安全防護(hù)措施，可以預(yù)防62%～88%的銳器傷害[15]。例如，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液體液的診療、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行消毒。有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上，這表明操作時戴手套十分重要[16]。這一數(shù)據(jù)有力地證明在操作及處理針頭時戴手套的重要性。已證實(shí)20種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播，針刺傷發(fā)生時一般只需0.004 mL血液就足以使受傷者感染HBV[17]。因此要做好預(yù)防接種工作，定期為醫(yī)護(hù)人員體檢，對乙肝表面抗原陰性者，給予免費(fèi)注射乙肝疫苗，可有效預(yù)防HBV易感者感染HBV，其有效率可達(dá)到80%～90%[18]。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理 臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員或多或少承擔(dān)著一定的壓力，壓力源來自生活、人際關(guān)系、工作等。如果在工作中長期受到壓力刺激，壓力得不到釋放，就會造成負(fù)荷影響，久之則導(dǎo)致工作中注意力不能集中，繼而會影響工作。80.15%的護(hù)士在針刺傷后發(fā)生心理障礙，因此對不幸發(fā)生針刺傷的護(hù)士應(yīng)及時給予關(guān)心和幫助，由專業(yè)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力，同時護(hù)士也應(yīng)以積極的心態(tài)尋找受傷后的心理支持，維護(hù)自身的身心健康[12]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的工作人員處于醫(yī)院感染和社會感染疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人、其他工作人員以及家庭成員和社會接觸人員的危險[19]。因此，應(yīng)當(dāng)充分了解傷害的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，積極開展培訓(xùn)，完善管理流程，切實(shí)降低銳器傷發(fā)生率，保障廣大醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全[7]。

[1]戴青梅，王立英，劉素美，等.醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性損傷的危險因素及防護(hù)對策[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(7)：532-534.

[2]毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(6)：422-425.

[3]李希蘭，王云瓊，周剛.新醫(yī)護(hù)人員銳器傷調(diào)查及預(yù)防措施[J].中國感染控制雜志，2005，4(3)：240-241，248.

[4]肖小玲，劉潔珍，張娥.健康促進(jìn)對減少護(hù)士針刺傷的研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(6)：426-428.

[5]謝紅珍，聶軍，潘紹山，等.銳器傷與護(hù)士行為、生理、心理及環(huán)境關(guān)系的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(7)：591-593.

[6]韓海英，劉國英.醫(yī)院衛(wèi)生員、護(hù)理員刺傷狀況的調(diào)查分析與預(yù)防對策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(9)：707-709.

[7]江智霞，袁曉麗，張詠梅，等.護(hù)理人員使用銳器盒的依從性調(diào)查與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(5)：664-764.

[8]高鳳莉.醫(yī)護(hù)人員銳器傷害與職業(yè)安全[J].中國護(hù)理管理，2010，10(7)：16-18.

[9]毛秀英，高秀莉，于荔梅，等.實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理研究，2003，17(3)：142-144.

[10]陶新學(xué)，章曉云.臨床護(hù)士HIV職業(yè)暴露防護(hù)知識調(diào)查[J].護(hù)理研究，2005，19(5)：857-858.

[11]楊西寧，胡美春.154名實(shí)習(xí)生銳器傷的調(diào)查及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1)：83-85.

[12]應(yīng)菊素，徐國英，王晶，等.急診護(hù)士對針刺傷的認(rèn)知及針刺傷后心理狀態(tài)的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(3)：204-206.

[13]吳安華，任南，呂一欣，等.護(hù)士面臨針刺傷的危害及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(7)：525.

[14]張敏.血源性病原體職業(yè)危害風(fēng)險及其預(yù)防控制策略[J].中國護(hù)理管理，2010，10(7)：5-10.

[15]衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則[S].2004-04-06.

[16]袁秀芳，胡英莉.護(hù)理人員發(fā)生針刺傷的現(xiàn)狀及其防護(hù)[J].護(hù)理管理雜志，2005，5(12)：15-16.

[17]李紅梅，李文濤，肖順貞.減少護(hù)理工作中的意外針刺傷[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，1999，18(1)：7.

[18]馬秀敏.針刺傷的危害與防護(hù)措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(6)：51-52.

[19]申良榮.護(hù)理人員被針刺傷的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(3)：216-218.