王會穎,劉均娥,李藝影,金寧寧,華 琳,蘇婭麗

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率已居大城市女性腫瘤的第1位。該疾病給病人身心帶來巨大痛苦和負面影響[1],但隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,人們逐漸意識到創(chuàng)傷性事件也可促進個體的正性人格改變和成長,即可以產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長(posttraumatic grow th,PTG)。PTG是指個體在與高挑戰(zhàn)性的生活事件或情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化[2]。PTG的存在可以降低病人的負性心理體驗、改善心理狀況、提升健康行為,這些變化不僅能為病人戰(zhàn)勝疾病創(chuàng)傷帶來更多希望,為其更好地接受相關(guān)治療性工作打下基礎(chǔ),且可通過改變病人對疾病及自我的認知,促進其身心恢復(fù)[3-5]。因此,關(guān)注病人的PTG有助于更全面地理解病人心理狀況,為指導(dǎo)有效應(yīng)對、促進康復(fù)進程提供依據(jù)。本研究旨在揭示乳腺癌病人PTG現(xiàn)狀并探討其影響因素,以便更全面、更有針對性地為乳腺癌病人提供心理護理和支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用描述性研究設(shè)計,方便抽樣方法,于2010年4月—2010年7月在北京4所三級甲等醫(yī)院的乳腺癌病房或門診選取符合要求的病人348例。納入標準:年齡≥18歲;經(jīng)病理學(xué)檢查已確診為乳腺癌;疾病分期為Ⅰ期～Ⅲ期;自愿參與研究者。排除標準:既往患有精神疾病;無法進行言語交流者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查表,包括病人人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。②創(chuàng)傷后成長評定量表(the posttraumatic grow th Inventory,PTGI):該量表最初由Tedeschi等于1996年設(shè)計開發(fā),用于測量創(chuàng)傷后正性改變的程度。量表由5個維度21個條目組成,包括人際關(guān)系(7個)、新的可能性(5個)、個人增強(4個)、精神改變(2個)和欣賞生活(3個)。每個條目采用0分～5分計分的方法:0分表示“完全沒有經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變”,5分表示“這種轉(zhuǎn)變非常多”,得分越高代表PTG水平越高,量表的C ronbach'sα為0.90。本研究征得繁體版作者何敏賢博士的同意,由兩位精通雙語的癌癥護理專家在參照英文版量表的基礎(chǔ)上,將繁體中文轉(zhuǎn)化為簡體中文,并請資深腫瘤科心理醫(yī)生進行校對、確認。本研究在預(yù)實驗階段對20例乳腺癌病人施測后計算該量表Cronbach'sα為0.92,與英文原量表及國外相關(guān)研究[2-4]的結(jié)果一致。③心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT):最初由美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦使用,以0～10刻度數(shù)字逐漸升高表示心理痛苦程度加重,0表示無心理痛苦,10表示極度心理痛苦,得分<4分為輕度心理痛苦,≥4分為中重度心理痛苦[6]。DT已在我國癌癥病人中獲得應(yīng)用,報告其重測信度為0.77,與綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表的效標關(guān)聯(lián)效度為0.80,顯示其有較好的信效度[7]。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷法在知情同意的前提下進行資料收集。調(diào)查員進行問卷發(fā)放時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。問卷由病人自行填寫,但其中的疾病相關(guān)資料由研究者查閱病例或詢問病人后填寫。問卷完成后當場回收。最終獲取有效問卷348份,回收問卷有效率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 原始資料采用Epidata 3.0錄入,用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料以百分比表示,采用t檢驗、方差分析、相關(guān)性分析和回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料 348例乳腺癌病人年齡53.5歲±7.8歲;病程1.73年,平均4.7年,其他見表1。

表1 病人人口學(xué)和疾病相關(guān)資料(n=348)

2.2 病人PTG情況 總分71.12分±14.74分,人際關(guān)系25.63分±5.01分,新的可能性14.53分±5.47分,個人增強15.30分±2.94分,精神改變5.15分±2.02分,欣賞生活10.51分±2.83分;心理痛苦得分 2.92分±2.11分。程度:無35例(10.1%),輕度 197例(56.6%),中至重度116例(33.3%)。

2.3 PTG的相關(guān)因素分析(見表2)

表2 病人PTG、心理痛苦水平與年齡、病程之間的關(guān)系

2.4 PTG的影響因素分析 乳腺癌病人PTG水平的單因素分析:以PTG總分作為觀察指標,逐一分析病人一般資料在PTG得分上的差異。其中多組比較中,兩兩分析結(jié)果顯示:農(nóng)民組、小學(xué)組、<1 000元組、其他組、Ⅱ期組的PTG明顯低于同組病人,而每天鍛煉組的PTG水平高于同組病人。見表3。乳腺癌病人PTG水平的多元回歸分析:以PTGI總分為因變量,以相關(guān)因素分析和單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量,進行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示,有7個變量進入模型,其中病后鍛煉增加、病程、保留乳房、家庭人均月收入、宗教信仰和籍貫北京為正相關(guān)因素;心理痛苦水平為負相關(guān)因素,結(jié)果見表4。

表3 病人PTG水平的單因素分析

表4 病人PTG水平的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌病人的PTG水平 本研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人在癌癥治療和康復(fù)階段不僅經(jīng)歷了負性心理體驗,存在心理痛苦,而且能夠感受到生命中的積極改變,產(chǎn)生了PTG。有研究表明,癌癥病人在診斷、治療、康復(fù)或惡化的整個過程中時常經(jīng)歷著擔(dān)心治療效果不佳、害怕病情惡化、擔(dān)心復(fù)發(fā)和恐懼死亡的心理痛苦,而且這些負性情感影響著病人應(yīng)對疾病的能力以及疾病的臨床表現(xiàn)和治療[6]。研究同時發(fā)現(xiàn),病人在與疾病進行抗爭過程中能夠產(chǎn)生更親密的人際關(guān)系,變得更堅強和自信,能夠欣賞和感激所擁有的事物[2-5]。這表明病人在疾病過程中既感受到了痛苦,也能夠產(chǎn)生PTG。

本研究納入了處于治療期和康復(fù)期的乳腺癌病人,總體而言病人的PTG水平較高,但發(fā)現(xiàn)部分病人的PTG水平較差,是因其病程較短或受病情影響較重,仍處于心理調(diào)適過程中,以致所產(chǎn)生的PTG不充分,若要提高其PTG水平需一段時間并給予更多關(guān)注。同時影響病人心理調(diào)適和產(chǎn)生PTG的因素既有疾病因素也有病人自身心理狀況及其社會家庭環(huán)境等因素[9-12]。本研究乳腺癌病人的PTG水平與Morrill等[8]的研究相一致,但高于歐美其他研究[10-12]中的乳腺癌病人PTG水平,這表明社會文化背景在一定程度上影響著病人的PTG水平,但總體而言,乳腺癌病人所報告的PTG狀況差異相對較小,仍具可比性[4]。

3.2 乳腺癌病人PTG水平的相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn),PTG水平與病人病程長短呈正相關(guān),且康復(fù)期病人比治療期病人有更高水平的PTG。這是由于隨著病程延長及病情好轉(zhuǎn),病人在感到疾病威脅程度下降的同時疾病的控制感獲得增強,這種相對平穩(wěn)的環(huán)境和心態(tài)可促進其對生活產(chǎn)生新的感悟,有利于PTG的產(chǎn)生。也有研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人在診斷后不久即會產(chǎn)生PTG,且在跟蹤的1年半時間中其PTG水平有提高[13]。另外,本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人的PTG水平與心理痛苦水平呈負相關(guān),表明病人若感到疾病的沖擊和威脅較大、產(chǎn)生痛苦較多,在較大或持續(xù)壓力下其感受到積極改變并產(chǎn)生PTG相對不易。病人的負性心理體驗不僅加重心理問題、影響對疾病進行積極的調(diào)適,而且妨礙了PTG的產(chǎn)生,其他相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)PTG與抑郁[3,11]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[9]及持續(xù)壓力[14]等消極心理體驗呈負相關(guān)。這些提示PTG的發(fā)生可能始于痛苦水平的降低[14]。同時有研究[5]指出,PTG的產(chǎn)生能夠通過改變病人對癌癥的感知而降低其負性情緒,或許說明PTG與心理痛苦等負性情緒之間的作用是雙向的。但本研究未發(fā)現(xiàn),PTG水平與病人年齡間的關(guān)系,這可能是由于本研究中乳腺癌病人的年齡分布相對集中,年輕和年老病人所占比重較小,導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)二者間的相關(guān)性。

3.3 乳腺癌病人PTG水平的影響因素分析 本研究通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn),病后鍛煉增加的病人,其PTG水平更高,且在單因素分析時發(fā)現(xiàn)那些每天進行鍛煉的病人比其他鍛煉頻率低者產(chǎn)生更多的PTG。對乳腺癌病人的研究中發(fā)現(xiàn)運動能夠增強心肺功能,改善疲乏癥狀,避免體重增加,預(yù)防骨質(zhì)疏松,提高病人生活質(zhì)量,而且可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[15,16]。還有研究發(fā)現(xiàn),日常身體鍛煉可以促進癌癥診斷和治療后的心理成長[14]。因此我們應(yīng)鼓勵病人參與并堅持進行鍛煉,更好地促進病人身心恢復(fù)和PTG的產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn),采用保留乳房手術(shù)方式的病人PTG水平較高,是因為該術(shù)式對女性病人外表影響較小,身體完整性缺失程度較低,較好地保護了女性第二性征,且采用該術(shù)式者疾病分期一般較早多為Ⅰ期,提示其疾病預(yù)后相對較好。這些有利的因素相對會減輕病人對疾病的擔(dān)憂或顧慮,有助于其對生活、對自我產(chǎn)生新的認識,為PTG的產(chǎn)生創(chuàng)造了較好的條件。

本研究還發(fā)現(xiàn),病人的PTG水平與其家庭人均月收入呈正相關(guān),這可能是由于低收入家庭的病人在治療費用承擔(dān)上困難較多,經(jīng)濟支持的不足讓女性感到自責(zé)或內(nèi)疚,認為自己是伴侶和家庭的負擔(dān),把更多精力放在嘗試解決這些問題上,此時她們遭遇的情境帶有更大的挑戰(zhàn)性,因而增加了她們體驗積極改變或成長的難度[5]。而那些家庭收入相對較高的病人,其對經(jīng)濟問題沒有過多擔(dān)憂,有更多意愿、精力和機會談?wù)摶疾『蠓e極的方面,從而更好地推動了PTG的產(chǎn)生。而且,有宗教信仰的病人其所產(chǎn)生的PTG水平較高,病后宗教信仰的增強可以提升病人的自我控制感、與人的親密感并有助于其發(fā)現(xiàn)生命意義[2],這增進了癌癥病人對精神事物的理解,因而使其易在精神改變這一維度上產(chǎn)生更多的成長。同時有研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人采用積極的宗教應(yīng)對方式(如尋求精神支持)與術(shù)后情感痛苦下降及健康情緒的增強有關(guān),而這些均有利于PTG的產(chǎn)生[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn),籍貫為北京的病人PTG水平較高,北京與外地病人在文化程度、經(jīng)濟水平、接受信息等方面有差異。外地病人的文化程度一般較低,對PTG的感知較差,而且其收入一般較低且缺乏較好的醫(yī)療保障,造成其在癌癥診斷后所面臨的問題更嚴重、心理負擔(dān)更大,無法很好地促進PTG的產(chǎn)生,這點與Kucukkaya[5]的研究相一致。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人在與疾病抗爭過程中能夠獲得積極正性的改變,產(chǎn)生PTG,同時發(fā)現(xiàn)那些鍛煉少、病程短、心理痛苦水平高、經(jīng)濟收入低及外地病人的PTG水平較低,有宗教信仰和保留乳房的病人PTG水平較高。這提示護士在關(guān)注病人的負性心理感受同時也應(yīng)注意和觀察其積極和正性的改變,并對病人采取更有針對性、個體化的心理支持或干預(yù)策略,而且可以嘗試從促進病人PTG的角度來降低其負性心理情緒,引導(dǎo)、幫助病人進行心理調(diào)適,促其恢復(fù)完整的健康狀態(tài)。本研究因采用橫斷面調(diào)查,無法動態(tài)地描述乳腺癌病人的PTG水平,建議以后采用前瞻性研究設(shè)計,更好地揭示PTG的變化規(guī)律和軌跡,從積極心理學(xué)角度更好地詮釋癌癥病人的心理調(diào)適過程。

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