何海燕,朱京慈,彭 娜,王淑瓊,劉 紅,宋佶芳
化療是腫瘤治療的重要手段,化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時,也破壞其他新陳代謝旺盛的組織細(xì)胞而出現(xiàn)一系列毒性反應(yīng),其中最常見的是消化道毒性反應(yīng),常表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀[1,2]。這些癥狀不僅直接影響病人的營養(yǎng)狀態(tài)、軀體功能和生活質(zhì)量,也影響病人的治療依從性,使許多病人延緩治療、減量治療或中途停止治療。癥狀管理是減輕病人痛苦,提高治療依從性的重要途徑。目前有關(guān)化療消化道癥狀管理的研究多集中于單個癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉)的描述和干預(yù)[3-6],對消化道整體癥狀缺乏深入探討。本研究旨在調(diào)查分析腫瘤化療病人整個消化道癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度,為化療病人消化道癥狀管理提供依據(jù)。
1.1 調(diào)查對象 樣本來源于2010年1月—10月重慶和成都4所綜合性醫(yī)院腫瘤科住院病人,應(yīng)用目的抽樣方法。納入標(biāo)準(zhǔn):正在實(shí)施靜脈化療的腫瘤病人;病情穩(wěn)定;年齡≥15歲,能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通。分批測試650例病人,收回有效問卷600份,有效率為 92%。其中男 339例,女 261例;年齡15歲~83歲(53.77歲±12.85歲);肺癌 146例,鼻咽癌66例,大腸癌 57例,乳腺癌49例,食管癌45例,惡性淋巴瘤 41例,子宮頸癌34例,卵巢癌32例,胃癌30例,急性白血病19例,頭頸部癌(鼻咽癌除外)15例,軟組織肉瘤11例,原發(fā)性肝癌6例,胰腺癌4例,其他45例;腫瘤臨床分期:Ⅰ期33例(5.5%),Ⅱ期159例(26.5%),Ⅲ期190例(31.7%),Ⅳ期197例(32.8%),其他(未進(jìn)行臨床分期)21例(3.5%)。應(yīng)用頻率≥10%的化療藥物有耐達(dá)鉑、順鉑、紫杉醇、奧沙利鉑、氟尿嘧啶、多西紫杉醇、替加氟、環(huán)磷酰胺、吉西他濱。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查方法 采用化療消化道癥狀調(diào)查問卷。問卷設(shè)計(jì)參考國外腫瘤癥狀量表[7,8],根據(jù)化療消化道癥狀或毒副反應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)篩選常見癥狀條目,并通過對臨床腫瘤和消化專家以及化療病人的問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行條目優(yōu)化和調(diào)整;最后調(diào)查內(nèi)容包括以下13項(xiàng)癥狀:惡心、嘔吐、食欲減退、味覺異常(如口淡無味、口苦、口酸、口咸等)、口腔/咽喉干燥、口腔/咽喉疼痛、吞咽不適(如吞咽疼痛、吞咽梗阻等)、呃逆、胃灼熱(胸骨后或劍突下燒灼感)、胃/腹脹、胃/腹痛、便秘、腹瀉;要求病人根據(jù)自己過去24 h中癥狀最嚴(yán)重的程度對各癥狀進(jìn)行Likert5點(diǎn)評分(沒有、輕度、中度、較重、非常重),13個項(xiàng)目總分0分~52分。問卷正式使用前進(jìn)行了信度、效度的評估,其內(nèi)部一致性信度系數(shù) Cronbach'sα為0.82。
問卷調(diào)查中,對符合納入標(biāo)本的病人進(jìn)行解釋,遵循知情同意的原則;問卷由病人自行完成,有閱讀困難者,由研究者按內(nèi)容詢問完成。另外,還收集病人的性別、年齡、疾病診斷與分期、臨床用藥等基本情況。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料的描述性統(tǒng)計(jì)。
2.1 化療病人消化道癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度評分 病人消化道癥狀總分為0分~38分(8.46分±6.65分);各癥狀發(fā)生率11.8%~77.5%,居前6位的癥狀依次為食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘(發(fā)生率>40%),其中食欲減退最常見;胃灼熱、口腔/咽喉疼痛、腹瀉發(fā)生率<20%。嚴(yán)重程度評分前6位與發(fā)生率前6位的項(xiàng)目相同,只是排序有差異。見表1。
表1 化療消化道癥狀發(fā)生率與評分(n=600)
2.2 化療病人消化道癥狀嚴(yán)重程度各水平分布 癥狀嚴(yán)重程度各水平(輕度1分,中度2分,重度3分~4分)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖1,輕度癥狀中居前6位的是口腔/咽喉干燥213例(35.5%)、食欲減退194例(32.3%)、味覺異常169例(28.2%)、惡心159例(26.5%)、胃/腹脹129例(21.5%)、便秘126例(21.0%);中度癥狀中食欲減退148例(24.7%)、惡心 97例(16.2%)、味覺異常94例(15.7%)、嘔吐 81例(13.5%)、口腔/咽喉干燥 78例(13.0%)、便秘69例(11.5%)排前 6位;重度癥狀中前 6項(xiàng)是食欲減退123例(20.5%)、惡心74例(12.3%)、味覺異常 65例(10.83%)、嘔吐 60例(10.0%)、口腔/咽喉干燥54例(9.0%)、便秘48例(8.0%)。
圖1 化療病人消化道癥狀嚴(yán)重程度各水平分布示意圖
2.3 化療病人消化道癥狀數(shù)及頻次 化療病人患有4.87種±2.78種癥狀,無任何消化道癥狀者僅30例(5.0%),1種癥狀者為45例(7.5%),2種癥狀者為52例(8.7%),3種癥狀者為74例(12.3%),4種癥狀者為70例(11.7%),5種癥狀者為82例(13.7%),6種癥狀者為93例(15.5%),7種癥狀者為60例(10.0%),8種癥狀者為33例(5.5%),9種癥狀者為28例(4.7%),10種、11種癥狀者為 11例(1.8%),12癥狀者為8例(1.3%),13種癥狀者為3例(0.5%)。其中≥2種癥狀者為525例(87.5%);3種~7種癥狀者為379例(63.2%),≥10種癥狀者有33例(5.5%)。
2.4 化療病人消化道癥狀組合 對發(fā)生率最高、程度最重的前6項(xiàng)癥狀進(jìn)行癥狀組合與分布分析。見表2。
表2 化療病人消化道癥狀組合與分布
既往對腫瘤化療消化道癥狀的研究中,針對整個消化道多癥狀的報(bào)道很少。本研究調(diào)查的癥狀涵蓋了腫瘤化療最常見的13種消化道癥狀,解剖上包括了口、咽、食管、胃、腸整個消化道,內(nèi)容上包括飲食攝入、口咽感知、胃腸消化與排泄等多個方面,對于不同種類不同化療方案的腫瘤病人均具有普遍性和代表性,避免了只關(guān)注其中一兩種癥狀而忽略其他癥狀。
化療病人消化道癥狀發(fā)生率高,往往是多種癥狀并存。本次調(diào)查的600例靜脈化療病人只有5.0%的病人未報(bào)告任何癥狀;只報(bào)告1種癥狀的病人為7.5%,其他病人則存在兩種或多種癥狀;超過50%的病人存在5種或5種以上癥狀。病人癥狀數(shù)不同,除與使用的藥物和劑量有關(guān)外,病人的個體差異也是重要原因,例如5-H T3受體的基因多態(tài)性可能是病人惡心、嘔吐差異的重要原因[9]。在癥狀程度分布中,輕度多見,其次是中度和重度,與國外部分研究結(jié)果一致[10,11],表明多年來國內(nèi)外的醫(yī)護(hù)人員在化療消化道癥狀管理方面做了大量的工作,合理的癥狀預(yù)防性用藥、健康指導(dǎo)、生活護(hù)理等有效地減輕了病人的癥狀反應(yīng)。
本研究中,食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘?zé)o論是從癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度評分,還是中度、重度癥狀頻次分布中均位居前6項(xiàng),是化療消化道主要癥狀。國外對腫瘤病人消化道癥狀的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)最常見的7項(xiàng)癥狀中也包括這6項(xiàng),只是發(fā)生頻率排序略有不同[12]。在這6項(xiàng)癥狀的組合中,多以兩種或多種癥狀組合的形式出現(xiàn),例如食欲減退與惡心和嘔吐,食欲減退與口腔/咽喉干燥和味覺減退等組合。原因可能是這些癥狀具有相同的病理、生理機(jī)制,很少單一發(fā)生、多以癥狀群的形式出現(xiàn),也可能是一個癥狀引起了其他癥狀、有些癥狀之間無法截然分開等[13]。
本調(diào)查中,食欲減退最常見也最嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道,其與口腔/咽喉干燥、味覺異常、惡心、嘔吐等癥狀密切相關(guān),相互影響[14]。惡心、嘔吐仍是病人最懼怕的癥狀,其治療研究始于40多年前,近20年因選擇性5-H T3受體拮抗劑的出現(xiàn)而取得重大突破[15];據(jù)報(bào)道,化療中合理的運(yùn)用止吐藥物可以預(yù)防70%~80%的惡心、嘔吐[16],但惡心、嘔吐仍困擾著許多化療病人[17];本次調(diào)查中惡心、嘔吐的發(fā)生率分別是 55.0%、41.0%,比進(jìn)展期腫瘤病人的發(fā)生率36%、23%高[12],這說明化療中惡心、嘔吐控制依舊不理想;臨床工作中,需結(jié)合病人的個體特點(diǎn),聯(lián)合使用止吐藥,及時調(diào)整用藥方案,提高癥狀控制率。便秘在化療病人中也很常見,這與化療病人的飲食結(jié)構(gòu)以及持續(xù)靜脈輸液、疲乏等使活動受限有關(guān);另外,便秘的發(fā)生更多的是化療藥和止吐藥的副反應(yīng),如5-H T3受體拮抗劑和長春堿類化療藥[18]。
化療病人中,產(chǎn)生這些消化道癥狀的主要機(jī)制是化療藥物引起體內(nèi)多種細(xì)胞因子異常、整個消化道黏膜受損、胃腸功能紊亂所致[19-22];消化道癥狀又與病人的飲食攝入、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量、疾病預(yù)后等密切相關(guān)[14];因此,需要對化療病人進(jìn)行全面的消化道癥狀管理,例如化療實(shí)施前對病人的口腔黏膜、胃腸功能、機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)行評估和調(diào)整,化療過程中通過合理的用藥,科學(xué)的飲食指導(dǎo),積極的口腔護(hù)理、心理支持、營養(yǎng)補(bǔ)充等減輕病人的消化道癥狀負(fù)荷和身心痛苦。
綜上所述,消化道癥狀在化療病人中非常普遍;食欲減退、口腔/咽喉干燥、惡心、味覺異常、嘔吐、便秘是化療引起的消化道最常見也往往是最嚴(yán)重的癥狀,可以作為臨床觀察的重點(diǎn),同時結(jié)合藥物特異性癥狀;大部分化療病人同時存在多種消化道癥狀,癥狀負(fù)荷重,需要醫(yī)護(hù)人員更多的關(guān)注、制定更完善的臨床管理方案,以改善癥狀的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后。另外,化療引起的消化道癥狀存在個體差異,這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中,應(yīng)積極探索癥狀的個體化藥物治療和管理方案。
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