梁業(yè)梅,李建青,陳美娟,蔡新明,鄧兆燕

藥用炭用于保留灌腸治療慢性腎功能不全,以其價格低廉和良好的療效得到了臨床醫(yī)生的初步肯定[1]。但用傳統(tǒng)方法灌腸,炭液在腸腔內(nèi)保留時間短,影響療效。為解決這個難題,作者曾通過正交試驗(yàn)法考察不同臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內(nèi)保留時間的影響,優(yōu)選出合適的保留灌腸操作技術(shù)指標(biāo)[2](即新方法)。為驗(yàn)證新方法的可行性,現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ①病例選擇:2009年6月—2009年12月我科收治的慢性腎衰竭病人108例,符合腎衰竭(尿毒癥早期)標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除:妊娠、嚴(yán)重心律失常、Ⅲ度心力衰竭、腹瀉、肛門失禁、習(xí)慣性便秘、1個月內(nèi)有肛門出血者。②剔出標(biāo)準(zhǔn):療程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),經(jīng)臨床醫(yī)生確定與用藥有關(guān)者;療程中因病情進(jìn)展,需開始腎臟替代治療者;因各種原因不能完成療程觀察者;違反用藥方案者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 入選108例病人采用單盲法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組54例。

1.2.2 治療方法 兩組病人均積極治療原發(fā)病;給予低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食;控制血壓在(120～135)/(75～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),改善貧血。在此基礎(chǔ)上予藥用炭(上海金山制藥)0.3 g×50片,溶于100 mL生理鹽水中為懸浮狀藥用炭液(溫度38℃～40℃)行保留灌腸 ,每天l次,持續(xù)14 d。兩組灌腸前、后2 h內(nèi)均不進(jìn)餐,并控制飲水、禁止輸液。術(shù)前先排空二便(便秘者先通便),再按保留灌腸操作常規(guī)灌腸;所有參加實(shí)驗(yàn)護(hù)士接受培訓(xùn),統(tǒng)一手法。

1.2.3 灌腸方法 實(shí)驗(yàn)組采用新方法:讓病人先取左側(cè)臥位,操作者將肛管插入30 cm,用可控式壓力醫(yī)用灌注器(專利號:ZL 2009 2 0157566X)以每次施加80mm Hg的壓力灌腸,每次灌入20 mL藥用炭液,5次灌完100 mL藥用炭液;之后囑病人平臥并逆時針按摩腹部5 min,再取右側(cè)臥位15 m in,然后取平臥70 min,共臥床 90 min。對照組采用傳統(tǒng)方法:讓病人取左側(cè)臥位,操作者將肛管插入 15 cm,用注射器灌腸,灌腸完畢平臥,共臥床30m in。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①灌腸后排便時間(藥物保留時間)。②觀察兩組病人灌腸前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(Ua)變化。③療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4],顯效:治療結(jié)束后,Scr和/或BUN較治療前下降≥15%;有效:治療結(jié)束后,Scr和/或BUN較治療前下降≥5%;進(jìn)步:治療結(jié)束后,Scr和/或BUN較治療前有所下降,但下降幅度<5%;無效:治療結(jié)束后,Scr和/或BUN較治療前無下降或反而上升?？傆行轱@效+有效。④病人的不良反應(yīng)。每次用藥后詢問病人有無不適反應(yīng),并詳細(xì)記錄,由醫(yī)生對不良事件是否與所用藥物相關(guān)做出評價。出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者立即終止試驗(yàn),此部分病人不計(jì)療效,但列入藥物不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或確切概率計(jì)算,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共入選病例108例,每組54例。實(shí)驗(yàn)組中途行腎替代治療1例,完成 53例;對照組中途行腎代替治療2例,完成52例。完成病例中,實(shí)驗(yàn)組:男30例,女23例;年齡36歲～81歲,平均 58歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎 34例,糖尿病9例,高血壓腎病 5例,狼瘡性腎炎2例,多囊腎2例,腎結(jié)石 1例。對照組:男34例,女 18例;年齡 19歲～76歲,平均55歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎25例,糖尿病12例,高血壓腎病 7例,狼瘡性腎炎5例,多囊腎1例,腎結(jié)石2例。治療前兩組年齡、性別、腎功能損害程度及各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組灌腸后藥物保留時間比較藥物保留時間實(shí)驗(yàn)組為350.66 m in±84.95 min,對照組為82.37 m in±55.70 m in,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.1,P<0.01)。

2.3 兩組治療前后BUN 、Scr、Ua比較(見表1)

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 治療前BUN(mmol/L) Scr(μm ol/L) Ua(μmol/L)治療后BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Ua(μm ol/L)對照組 52 15.97±1.33 439.34±50.94 592.43±85.31 13.64±2.56 408.94±94.39 538.10±74.71實(shí)驗(yàn)組 53 15.86±1.35 429.30±55.65 552.87±103.01 11.40±3.07 307.35±76.09 418.83±60.57

2.4 兩組療效比較 兩組對BUN、Sc r、Ua的吸附總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組;兩組對BUN的吸附效果均優(yōu)于Scr和Ua。見表2。

表2 兩組療效比較例

2.5 兩組不良反應(yīng)癥狀比較 兩組病例除原發(fā)的惡心、嘔吐外,無明顯加重,亦無變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。腹脹、腹痛、肛門脹墜的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組便秘發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)癥狀比較例(%)

3 討論

藥用炭作為有效的腸道毒素清除劑,近年來得到了重視和應(yīng)用。但口服有口感差、胃腸道不良反應(yīng)癥狀及吸附力差缺點(diǎn)[5],使炭口服途徑受到限制,而炭液灌腸為治療慢性腎功能不全開展了新的途徑。有報道,藥液在腸腔內(nèi)保留時間越長,Scr及BUN值下降越大,對腎功能的恢復(fù)更有利[6]。本研究觀察的結(jié)果與報道相符,但兩組的保留時間、療效、不良反應(yīng)癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)方法灌腸時炭液在結(jié)腸內(nèi)停留時間短、療效差。主要原因是用注射器灌腸護(hù)士推注速度和壓力難以掌握,肛管插入深度淺、炭液易反流,引起便意和短時內(nèi)排便;況且直腸內(nèi)毛細(xì)血管比結(jié)腸少,炭液吸附代謝物質(zhì)和毒物有限。

新方法是用最佳的藥用炭保留灌腸操作技術(shù)灌腸,其優(yōu)勢體現(xiàn)在[2,7]:①用可控式壓力醫(yī)用灌注器作為灌腸工具,灌腸時施加適當(dāng)?shù)膲毫?80 mmH g),將藥物順利送進(jìn)結(jié)腸內(nèi),又不引起排便反射,減少便意感發(fā)生。②插入肛管長度達(dá)30 cm,到達(dá)結(jié)腸中段,避免藥物直接到達(dá)直腸,延緩排泄時間[8,9]。③逆時針按摩使病人覺舒適,可抵消部分腸推進(jìn)運(yùn)動及腸蠕動波;促進(jìn)灌腸液進(jìn)入降結(jié)腸乃至整個結(jié)腸從而延長灌腸液保留時間[10],臥床時間延長可防止起立后引起的集團(tuán)推動腸運(yùn)動而引起的反射排便。由于炭液在腸腔內(nèi)留置時間適當(dāng)延長,炭液在結(jié)腸的頻繁蠕動下與結(jié)腸黏膜均勻接觸,充分發(fā)揮藥用炭對血液間溶質(zhì)的吸附;而且使用壓力灌腸,使藥液彌散到整個結(jié)腸,擴(kuò)大彌散面積,延長保留時間,增加了生物利用度,提高了療效。

傳統(tǒng)的灌腸方法,灌入炭液很快排到直腸,引起直腸壓力感受器興奮,使病人有便意但不能排出,必須按護(hù)士的指示進(jìn)行深呼吸,忍受腹痛、腹脹和肛門墜脹感等不適癥狀。新方法使用合適的壓力和肛管深度,不直接引起排便反向,減少便意感發(fā)生;手法按摩利于抵消腸蠕動波,減輕腹部不適,從而有效減少了病人的腹痛、腹脹和肛門墜脹感等不良反應(yīng),提高了病人的舒適度。

惡心、腹脹、便秘等癥狀是藥用炭口服的常見不良反應(yīng),本研究排除原發(fā)病的惡心、腹脹外,灌腸后出現(xiàn)便意癥狀為腹脹、腹痛、肛門脹墜,排便后這些癥狀消失。未發(fā)現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)、肝損害及其他不良反應(yīng),實(shí)驗(yàn)組和對照組病人的便秘發(fā)生率分別為1.9%和3.8%,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與王玉等[4]報道的口服藥用便秘發(fā)生率3%相近。

本研究中,用新方法灌腸后藥物在腸腔內(nèi)停留時間平均為350.66 m in,與傳統(tǒng)方法比較,治療有效率顯著提高。但在血液體外循環(huán)狀態(tài)時,炭對毒素的吸附2 h達(dá)飽和狀態(tài)。藥用炭灌入結(jié)腸后需要經(jīng)歷袋狀往返運(yùn)動和大腸蠕動之后才能與腸黏膜均勻接觸,發(fā)生吸附作用。所以,藥用炭在腸腔內(nèi)停留時間需要多少時間為宜,還有待今后的繼續(xù)研究。

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