李昕悅，何 寧，王睿翊，何麗明，蔣 慶，陳 利

（1.云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市盤龍區(qū)疾控中心，云南 昆明 650041；4.昆明市防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

昆明市盤龍區(qū)自1995年報告首例艾滋病病毒感染者以來，截至2010年9月31日，轄區(qū)按現(xiàn)住址報告的艾滋病病毒感染者/病人數(shù)累計為966例，且以每年新增200余例的趨勢增加，艾滋病疫情態(tài)勢十分嚴(yán)峻。由于地處昆明市主城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)流動人口多，艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）人員構(gòu)成復(fù)雜。并且近幾年城市建設(shè)發(fā)展迅速，城中村拆遷速度加快，人戶分離情況嚴(yán)重，服務(wù)對象原有隨訪地址發(fā)生較大變化，導(dǎo)致隨訪工作的難度加大，開展隨訪管理的任務(wù)重，僅依靠區(qū)疾控中心一個機(jī)構(gòu)難以完成隨訪和關(guān)懷工作，這種單一的工作方式也難以利用和發(fā)揮各機(jī)構(gòu)在艾滋病防治中的服務(wù)和資源優(yōu)勢。

隨著《昆明市艾滋病防治轉(zhuǎn)介工作操作手冊》和《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理實施細(xì)則》[1]的確定和實施，為了有效地利用和整合各機(jī)構(gòu)和組織的資源，提高對PLWHA的隨訪和關(guān)懷工作質(zhì)量，根據(jù)昆明市“重心下沉、關(guān)口前移”的艾滋病綜合防治策略要求，盤龍區(qū)疾控中心從2009年9月開始有計劃地將一部分社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)社會組織納入到對 PLWHA進(jìn)行隨訪管理和關(guān)懷服務(wù)的工作中來，初步形成了由多家機(jī)構(gòu)和組織共同承擔(dān)隨訪關(guān)懷工作的PLWHA管理服務(wù)模式。為了解基層工作人員和服務(wù)對象對該管理服務(wù)模式的看法，并對盤龍區(qū)運(yùn)行一年的PLWHA管理服務(wù)模式進(jìn)行分析和初步總結(jié)，昆明市衛(wèi)生局防艾辦組織專家對參與該管理服務(wù)工作的各機(jī)構(gòu)和組織的人員以及部分服務(wù)對象進(jìn)行了定性調(diào)查，結(jié)果總結(jié)如下：

2 方法

2.1 調(diào)查對象

參與盤龍區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理服務(wù)工作的盤龍區(qū)疾控中心、5家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2個美沙酮維持治療門診、3個社區(qū)社會組織的14名工作人員；接受管理服務(wù)工作的7名艾滋病病毒感染者/病人。

2.2 調(diào)查方法

2.2.1 調(diào)查工具

自行設(shè)計的針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、社區(qū)社會組織以及艾滋病病毒感染者/病人的深入訪談提綱各一份。訪談提綱中涉及艾滋病病毒感染者/病人管理服務(wù)工作的各個方面，包括機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、工作服務(wù)流程和內(nèi)容以及對管理服務(wù)的需求及建議等。

2.2.2 調(diào)查方式

小組訪談和個人深入訪談。

2.2.3 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)現(xiàn)場訪談錄音進(jìn)行文字記錄、整理、分析和歸納。

3 結(jié)果及成效

3.1 感染者管理服務(wù)模式形成及主要做法

自2009年9月開始,盤龍區(qū)艾滋病防治工作逐步形成了以盤龍區(qū)疾控中心為責(zé)任和技術(shù)指導(dǎo)核心, 20家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2個美沙酮維持治療門診和3個社區(qū)社會組織共同協(xié)助承擔(dān)隨訪、關(guān)懷任務(wù)的艾滋病病毒感染者/病人管理服務(wù)模式（詳見圖1）。

圖1 盤龍區(qū)艾滋病病毒感染者/病人的管理服務(wù)模式

3.1.1 通過資格培訓(xùn)建立隨訪關(guān)懷服務(wù)的能力基礎(chǔ)，同時協(xié)議分工規(guī)范各機(jī)構(gòu)的隨訪職責(zé)

為了有效地利用和整合各機(jī)構(gòu)和組織的資源，提高對艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的隨訪和關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量，盤龍區(qū)疾控中心對轄區(qū)內(nèi)29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、美沙酮維持治療門診的 54名工作人員進(jìn)行了艾滋病隨訪責(zé)任人培訓(xùn)，并且在考核合格后頒發(fā)昆明市艾滋病隨訪管理責(zé)任人合格證。同時根據(jù)屬地管理原則，對20家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2個美沙酮維持治療門診下發(fā)了260余名艾滋病病毒感染者/病人隨訪名單并與其簽訂了隨訪協(xié)議。通過隨訪責(zé)任人培訓(xùn)，承擔(dān)此項工作的相關(guān)機(jī)構(gòu)人員清楚了隨訪管理的原則和內(nèi)容；同時通過簽訂隨訪協(xié)議，又使各機(jī)構(gòu)明確了隨訪任務(wù)的責(zé)、權(quán)、利，有效地規(guī)范了工作職責(zé)和范疇。

3.1.2 發(fā)揮社區(qū)社會組織的特長和作用，與政府和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能相互補(bǔ)充

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和美沙酮維持治療門診在隨訪和關(guān)懷服務(wù)中可以發(fā)揮專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，但是如何取得艾滋病病毒感染者/病人——特別是在以往隨訪工作中出于種種原因不愿意接受服務(wù)的艾滋病病毒感染者/病人的理解和配合是一個需要努力解決的問題。以艾滋病病毒感染者/病人中的骨干或其他志愿者為主組成的各種社區(qū)社會組織無疑具有專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能缺少的親和力和影響力。相似的生活經(jīng)歷或共同的感染者身份能夠在溝通時營造出所需的歸屬感和親切感，這種交流的基礎(chǔ)和氛圍對取得艾滋病病毒感染者/病人的信任和理解非常重要。充分認(rèn)識到各類社區(qū)社會組織所具有的潛力，盤龍區(qū)疾控中心與開展PLWHA關(guān)懷的社區(qū)社會組織 “希望天空”、“麻線小寨”以及“同語工作小組”進(jìn)行合作，發(fā)揮感染者骨干和社區(qū)社會組織的優(yōu)勢，通過互助小組活動帶動全區(qū)艾滋病病毒感染者/病人的管理服務(wù)工作，為不同人群的感染者提供有針對性的隨訪、關(guān)懷、轉(zhuǎn)介服務(wù)。

3.1.3 能力建設(shè)培養(yǎng)感染者骨干，技術(shù)指導(dǎo)和現(xiàn)場督導(dǎo)促進(jìn)隨訪關(guān)懷服務(wù)的提供

與昆明其他區(qū)、縣的社區(qū)社會組織相比較，盤龍區(qū)提供艾滋病病毒感染者/病人關(guān)懷服務(wù)的社區(qū)社會組織成立時間相對較晚，組織結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步完善，人員能力也有待于提高。但是從長遠(yuǎn)來看，社區(qū)社會組織在艾滋病防治工作中可以發(fā)揮非常積極的作用，因此盤龍區(qū)疾控中心根據(jù)工作需要積極與昆明市的一些社區(qū)社會組織聯(lián)系，幫助在盤龍區(qū)建立新的社區(qū)社會組織以促進(jìn)其參與本區(qū)的艾滋病防治工作。以針對男男同性性行為者（MSM）人群的社區(qū)社會組織為例，通過聯(lián)系成立較早并有一定工作經(jīng)驗的“春雨同心”組織，協(xié)助盤龍區(qū)的MSM骨干成立了“盤龍區(qū)同語工作小組”，針對該區(qū)內(nèi)MSM人群中的艾滋病病毒感染者/病人開展工作。同時，根據(jù)工作實際情況對參與隨訪關(guān)懷的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和現(xiàn)場督導(dǎo)，解決工作中存在的問題。

3.2 成效

3.2.1 艾滋病病毒感染者/病人的隨訪率、CD4檢測率和接受抗病毒治療的人數(shù)逐步上升

盤龍區(qū)艾滋病病毒感染者／病人的隨訪率已經(jīng)由2009年的81.3%提高到了2010年的87.8%，CD4檢測率由2009年的56.6%上升到了2010年的66.7%，接受抗病毒治療的艾滋病病人數(shù)由2009年的177人增加到了2010年的203人。

表1 盤龍區(qū)PLWHA的隨訪率、CD4檢測率、接受抗病毒治療情況

3.2.2 定期的隨訪和關(guān)懷服務(wù)受到了艾滋病病毒感染者/病人的好評

從訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，定期的隨訪和關(guān)懷服務(wù)受到了艾滋病病毒感染者/病人，特別是有藥物濫用經(jīng)歷的感染者和病人的好評。與前期因吸毒和HIV感染而受到的雙重歧視相比較，雖然目前對艾滋病的社會歧視仍然存在，但來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)社會組織的隨訪和關(guān)懷服務(wù)已經(jīng)在很大程度上給予了這些感染者心靈和情感上的慰籍。這部分感染者普遍對管理服務(wù)工作給予好評，有的人因為隨訪和咨詢認(rèn)識到了抗病毒治療的重要性而接受了治療，有的人因為參與感染者自助互助小組活動而獲得機(jī)會與其他同伴交流情感和治療經(jīng)驗。

4 經(jīng)驗和亮點

盤龍區(qū)讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)社會組織參與感染者的管理工作，有效地利用了醫(yī)療資源。同時通過引進(jìn)社區(qū)社會組織的人力和網(wǎng)絡(luò)，帶動了社區(qū)參與感染者管理的凝聚力和積極性：

（1）推動社區(qū)參與艾滋病病毒感染者/病人管理服務(wù)，把隨訪管理納入社區(qū)公共衛(wèi)生日常工作開展，提高了隨訪工作效率。（2）通過與不同的社區(qū)社會組織建立合作，同時培養(yǎng)發(fā)展骨干人員；根據(jù)各組織的特點分配隨訪任務(wù)，讓各組織利用自己的優(yōu)勢對特定的艾滋病病毒感染者／病人群體提供隨訪和關(guān)懷服務(wù)[2]，使服務(wù)對象在隨訪中更易交流溝通、管理服務(wù)工作更具親和力。（3）利用項目機(jī)會開展感染者小組活動和聯(lián)誼會，提供交流和溝通的平臺；根據(jù)感染者的不同需求確定主題，讓艾滋病病毒感染者／病人相互學(xué)習(xí)和相互鼓勵，增強(qiáng)了他們對隨訪的依從性。

5 問題和挑戰(zhàn)

（1）盤龍區(qū)為昆明市主城區(qū)，人口基數(shù)大，轄區(qū)內(nèi)流動人口多，每年新報告艾滋病病毒感染者／病人人數(shù)多，疫情形勢嚴(yán)峻。近幾年城市建設(shè)發(fā)展迅速，人戶分離情況嚴(yán)重，服務(wù)對象原有地址發(fā)生較大變化，導(dǎo)致隨訪工作的難度加大。（2）目前盤龍區(qū)艾滋病病毒感染者綜合管理服務(wù)的三級管理網(wǎng)絡(luò)尚不健全，面對快速增加的疫情，轄區(qū)僅有疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、美沙酮門診等20余家隨訪責(zé)任單位，服務(wù)不能覆蓋全區(qū)，制約隨訪管理工作。（3）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪工作人員變動比較頻繁，相關(guān)隨訪責(zé)任單位和隨訪責(zé)任人對艾滋病隨訪工作有恐懼和畏難情緒，對隨訪工作的認(rèn)識還有待提高；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不足、隨訪責(zé)任人工作負(fù)擔(dān)重，工作能力仍有待提高。（4）盤龍區(qū)的社區(qū)社會組織建立較晚，未能建立穩(wěn)定的同伴骨干隊伍，同伴骨干的工作能力和敬業(yè)精神有待提高。

6 建議

（1）鑒于艾滋病病毒感染者／病人人數(shù)不斷增加而承擔(dān)隨訪工作的機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，應(yīng)進(jìn)一步尋求潛在資源、發(fā)展更多的機(jī)構(gòu)和組織加入管理服務(wù)工作。除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外，社區(qū)居委會、各VCT服務(wù)點可能是將來可以利用的資源之一[3]。但由于管理服務(wù)工作涉及感染者／病人的個人隱私，在發(fā)展社區(qū)居委會和其它服務(wù)資源承擔(dān)隨訪或關(guān)懷任務(wù)之前需要做好充分的準(zhǔn)備工作。（2）加強(qiáng)對隨訪機(jī)構(gòu)和社區(qū)社會組織的能力建設(shè)工作。雖然盤龍區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)隨訪工作的督導(dǎo)和技術(shù)支持，但由于疾控中心人員本身的工作任務(wù)已經(jīng)比較多，很難經(jīng)常性地進(jìn)行工作督導(dǎo)和提供技術(shù)指導(dǎo)。建議盤龍區(qū)疾控中心和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行合作，利用項目資源或其他機(jī)會請相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和組織參與艾滋病病毒感染者／病人管理服務(wù)的技術(shù)支持工作，向負(fù)責(zé)隨訪的機(jī)構(gòu)和組織提供持續(xù)的、及時的技術(shù)支持和培訓(xùn)。同時還可以組織這些機(jī)構(gòu)和社區(qū)社會組織與其他地區(qū)的隨訪機(jī)構(gòu)或項目進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，相互借鑒成功經(jīng)驗。（3）根據(jù)艾滋病病毒感染者／病人的不同狀況逐步采用分級隨訪的機(jī)制，即剛檢測發(fā)現(xiàn)的感染者／病人可能因為難以接受檢測結(jié)果或不清楚目前的相關(guān)服務(wù)而需要更多的幫助[4]，則服務(wù)機(jī)構(gòu)可以視情況增加隨訪或關(guān)懷頻率，而健康狀況比較穩(wěn)定或治療依從性好的感染者／病人可以適當(dāng)降低隨訪頻率，或者按需隨訪。（4）利用現(xiàn)有資源或爭取項目資源，建立隨訪人員的激勵機(jī)制，進(jìn)一步提高其工作的積極性和主動性。（5）艾滋病病毒感染者／病人小組活動的內(nèi)容設(shè)計和組織方式還可以更有針對性、更豐富一些。為了鼓勵更多的感染者/病人理解、支持和配合管理服務(wù)工作，小組的活動內(nèi)容應(yīng)不斷創(chuàng)新，更有吸引力。同時多發(fā)揮感染者骨干的作用，讓參加小組的人員更多地體會到參與小組活動和管理服務(wù)的益處并獲得幫助，從而減少脫失。

[1]昆明市防治艾滋病工作委員會.關(guān)于印發(fā)《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理實施細(xì)則》的通知（昆防艾辦[2010]13號）[Z].2010.

[2]孟向東,張新剛,李志和,等.吉林省農(nóng)村地區(qū)實行HIV/AIDS患者綜合管理模式［J］.中國艾滋病性病,2006,12(6):563-564.

[3]丁賢彬,賈慶良,鄺富國,等.農(nóng)村地區(qū)HIV感染者和AIDS患者管理措施探討［J］.中國艾滋病性病,2005,11(14):298-300.

[4]陳 曦.HIV感染者的社會需求調(diào)查[J].中國艾滋病性病,2003,5:268-269.