王尊鈣 溫小芬

廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院（廣東湛江524000）

血管性癡呆是一種由多種腦血管因素導致腦組織的損害引起的癡呆綜合征，以智能障礙、記憶、定向、判斷、計算、思維等能力減退及情感缺陷、性格改變?yōu)橹饕Y狀。臨床治療較為困難，是當代社會和醫(yī)學亟待解決的難題之一。筆者近年以健脾、活血、開竅、益智為基礎治法治療血管性癡呆，取得較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）血管性癡呆西醫(yī)診斷標準：參照美國精神病學會《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅲ-R）［1］擬定，①記憶近事及遠事的能力減弱；②判定認知人物、物品、時間、地點的能力減弱；③計算數(shù)字、倒述數(shù)字的能力減弱；④語言表達、認識分辨、思維方式、個性、人格5項內容中有1項發(fā)生明顯減退或異常；⑤年齡在50歲以上；⑥經(jīng)簡易智能狀況檢查量表（MMSE）［2］評定，分界值根據(jù)患者的文化水平：文盲≤17分，小學文化≤20分，中學（含中專）程度≤22分，大專以上≤24分。（2）腦血管疾病診斷依據(jù)：全部病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查，有腦梗死灶或神經(jīng)系統(tǒng)檢查具有局灶性定位征，均經(jīng) Hachinski量表［3］評分，缺血計分≥7分。中醫(yī)診斷標準參考衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則”［4］，根據(jù)臨床癥狀分為氣滯血瘀型、肝腎不足型、脾腎兩虛型、髓海不足型、痰濁阻竅型，主證為記憶衰減，思維混亂、偏執(zhí)急躁、言語不利、自私多疑；伴隨癥狀為頭暈耳鳴、怠惰思臥、顴紅盜汗、肌膚不榮、腰膝酸軟、舉動不便，舌紅苔少或舌體瘦小、脈沉強細或細弱。病例入選標準：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準的血管性癡呆患者，年齡≥50歲，且經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實有下列病變中一項者。（1）廣泛或多發(fā)性疾病：大面積梗死灶；多發(fā)性皮質梗塞；多發(fā)性皮質出血，進行性血管白質腦病。（2）局灶性病變：額、枕、顳、丘腦、海馬等部位梗死或出血，出血后軟化灶。病例排除標準：血管性癡呆終末患者；伴有嚴重吞咽困難的血管性癡呆患者；血管性癡呆以外的其它各種癡呆；對本藥過敏者；合并有肝腎、心、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病或精神疾病的患者；服用其他中藥或西藥對本藥物產(chǎn)生不良影響的患者；不符合納入標準、未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院2009年3月-2010年3月住院患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男性21例，女性9例；年齡50～78歲，平均68歲；病程7個月至6年，平均3.29年；受教育程度（9.95±6.73）年。對照組30例，男性19例，女性11例；年齡56～80歲，平均70歲；病程6.5個月至8年，平均4.5年；受教育程度（9.50±6.07）年。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組服用醒腦湯 （自擬方）：磁石（先煎）30g，土鱉蟲 5g，葛根 15g，羌活 15g，藁本 15g，石菖蒲 15g，黨參 15g，黃芪 15g，鹿角霜（先煎）15g，熟地黃15g，肉蓯蓉15g，桃仁12g，紅花6g。氣滯血瘀加川芎10g，丹參15g；肝腎不足加山茱萸15g，杞子15g；脾腎兩虛加白術10g，山藥10g，杜仲10g；髓海不足加胡桃肉15g，女貞子10g，菟絲子10g；痰濁阻竅加竹茹8g，膽南星15g，陳皮5g。每日1劑，以水500mL浸泡20min，文火煎30min，取汁200mL，煎2次后煎混液，分2次溫服。對照組口服茴拉西坦膠囊（無錫凱西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），70歲以下每次0.2g，每日3次；70歲以上每次0.1g，每日3次。兩組均以1個月為1個療程，共3個療程，療程結束后評價療效。治療期間停用其他治療血管性癡呆藥物（包括腦血管擴張劑、腦細胞代謝藥、神經(jīng)功能調節(jié)藥，降血脂及改善血流變性的藥物），其他疾病按常規(guī)處理。

1.4 觀察項目 主要癥狀與舌象：神情呆滯、智力減退、健忘、肢體麻木、煩躁易怒、言語不利、頭暈頭痛，舌質瘀斑或瘀暗。長谷川癡呆量表（HDS）、MMSE積分。另外，還同時采用分項統(tǒng)計記分，遠近記憶力（9.5分）、語言理解力（7.5分）、命令服從（2.5分）、定向力（5.5分）計算力（5 分）。

1.5 療效標準 采用衛(wèi)生部制定 《中藥新藥臨床研究指導原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則”［4］擬定標準。痊愈：主要癥狀基恢復、神志清醒、定向健全、回答問題正確、反應靈敏、生活自理、能進行一般社會活動。有效：主要精神癥狀有所減弱或部分消失，生活基本自理，回答問題基本正確，但反應遲鈍、智力與人格仍有部分障礙。無效：主要癥狀無改變或病情有發(fā)展，生活不能自理，回答問題不正確，神志癡呆。

2 結 果

2.1 兩組總體療效比較 治療組痊愈9例（30.00%），有效 19例（63.33%），無效 2例（6.67%），總有效率為93.33%。對照組痊愈 6例 （20.00%），有效 13例（43.33%），無效 11例（36.67%），總有效率為 63.33%。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 治療組療效與腦血管性癡呆分級的關系 治療組30例中，22例輕度血管性癡呆患者痊愈7例（23.33%），有效 15例（50.0%）；5例中度血管性癡呆患者痊愈2例（6.67%），有效3例（10.00%）；3例重度血管性癡呆患者，有效1例（3.33%），無效2例（6.67%）。說明醒腦湯對輕度血管性癡呆、中度血管性癡呆療效優(yōu)于重度血管性癡呆。

2.3 兩組治療前后量表積分情況比較 見表1。治療組治療后HDS和MMSE積分較治療前有顯著升高（P＜0.01）；對照組治療后HDS、MMSE也有顯著升高 （P＜0.05），治療組與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），說明醒腦湯與茴拉西坦膠囊均有效，但醒腦湯明顯優(yōu)于茴拉西坦膠囊。

2.4 兩組治療前后主要癥狀積分情況比較 見表2。語言理解力、計算力及命令服從方面，治療組積分治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），而在遠近記憶力、定向力、治療后雖有一定改善，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后量表積分比較（分

表1 兩組治療前后量表積分比較（分

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，

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3 討 論

血管性癡呆依據(jù)臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“癡呆”、“呆病”范疇；病機為髓海不足、神機失用；病理性質多屬本虛標實，本虛為陰精、氣血虧虛，標實為氣、火、痰、瘀內瘀于腦。在以往的臨床研究中，多數(shù)從補腎、祛瘀化痰等入手。但就臨床所見，呆病日久，調理心肝脾腎不容忽視。其機制有二：一是中老年人肝腎陰虛，陰虛陽亢，生風化火，上擾清竅，而火邪又傷陰，使病情纏綿難愈。因此，在治療癡呆時，應標本兼顧，以補虛不忘清氣化痰活血，祛邪不忘益精養(yǎng)血補氣為原則。二是腎為先天之本，有賴后天脾胃運化的精微來充養(yǎng)。脾失健運，氣血不足，則腎精愈虛，腦失所養(yǎng)，氣血不足，運行無力，易致氣滯血瘀之脾虛，導致濕聚成痰，蒙蔽清竅，多種因素作用致本病形成。醒腦湯中以健脾、活血、開竅、益智為基礎方，根據(jù)臨證隨證加減。故方中黨參、黃芪健脾益氣，促進氣血化生，補后天之本；土鱉蟲、桃仁、紅花活血化瘀，通利血脈；鹿角霜、熟地黃、肉蓯蓉補腎填精益智；石菖蒲、磁石開竅醒腦安神；葛根、羌活、藁本引藥上行，并能改善腦部供血。藥理研究證實鹿茸有效成分為神經(jīng)節(jié)苷酯，能使小鼠腦內蛋白質含量明顯增高［5］；石菖蒲的藥理研究對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，對痰濁蒙敞清竅所致的健忘有效［6］。故全方能補氣活血、開竅益智，用于臨床可獲較好療效。

［1］ American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mentaldisorder（DSM-Ⅳ）［J］.4 th Edwashington DC：American psychiatric Association，1994：143.

［2］ 張明園.量表在癡呆診斷中的應用［J］.實用內科雜志，1993，13（6）：337.

［3］ 陳貴廷，薛賽琴.最新國內外疾病診斷標準［M］.北京：學苑出版社，1991：362.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第3 輯）［S］.1997：178-179.

［5］ 徐惠波.鹿茸神經(jīng)節(jié)甙脂對小鼠學習記憶力功能的影響［J］.中國藥理學報，1991，7（5）：385-388.

［6］ 周大興，李昌煜，林乾良.石菖蒲對小鼠學習記憶的促進作用［J］.中草藥，23（8）：417-419.