王尊鈣 溫小芬
廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院(廣東湛江524000)
血管性癡呆是一種由多種腦血管因素導(dǎo)致腦組織的損害引起的癡呆綜合征,以智能障礙、記憶、定向、判斷、計(jì)算、思維等能力減退及情感缺陷、性格改變?yōu)橹饕Y狀。臨床治療較為困難,是當(dāng)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)亟待解決的難題之一。筆者近年以健脾、活血、開竅、益智為基礎(chǔ)治法治療血管性癡呆,取得較好的療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 (1)血管性癡呆西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照美國精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-Ⅲ-R)[1]擬定,①記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱;②判定認(rèn)知人物、物品、時(shí)間、地點(diǎn)的能力減弱;③計(jì)算數(shù)字、倒述數(shù)字的能力減弱;④語言表達(dá)、認(rèn)識分辨、思維方式、個(gè)性、人格5項(xiàng)內(nèi)容中有1項(xiàng)發(fā)生明顯減退或異常;⑤年齡在50歲以上;⑥經(jīng)簡易智能狀況檢查量表(MMSE)[2]評定,分界值根據(jù)患者的文化水平:文盲≤17分,小學(xué)文化≤20分,中學(xué)(含中專)程度≤22分,大專以上≤24分。(2)腦血管疾病診斷依據(jù):全部病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查,有腦梗死灶或神經(jīng)系統(tǒng)檢查具有局灶性定位征,均經(jīng) Hachinski量表[3]評分,缺血計(jì)分≥7分。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”[4],根據(jù)臨床癥狀分為氣滯血瘀型、肝腎不足型、脾腎兩虛型、髓海不足型、痰濁阻竅型,主證為記憶衰減,思維混亂、偏執(zhí)急躁、言語不利、自私多疑;伴隨癥狀為頭暈耳鳴、怠惰思臥、顴紅盜汗、肌膚不榮、腰膝酸軟、舉動(dòng)不便,舌紅苔少或舌體瘦小、脈沉強(qiáng)細(xì)或細(xì)弱。病例入選標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管性癡呆患者,年齡≥50歲,且經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實(shí)有下列病變中一項(xiàng)者。(1)廣泛或多發(fā)性疾病:大面積梗死灶;多發(fā)性皮質(zhì)梗塞;多發(fā)性皮質(zhì)出血,進(jìn)行性血管白質(zhì)腦病。(2)局灶性病變:額、枕、顳、丘腦、海馬等部位梗死或出血,出血后軟化灶。病例排除標(biāo)準(zhǔn):血管性癡呆終末患者;伴有嚴(yán)重吞咽困難的血管性癡呆患者;血管性癡呆以外的其它各種癡呆;對本藥過敏者;合并有肝腎、心、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神疾病的患者;服用其他中藥或西藥對本藥物產(chǎn)生不良影響的患者;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥,無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。
1.2 臨床資料 選取廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院2009年3月-2010年3月住院患者60例,隨機(jī)分為兩組。治療組30例,男性21例,女性9例;年齡50~78歲,平均68歲;病程7個(gè)月至6年,平均3.29年;受教育程度(9.95±6.73)年。對照組30例,男性19例,女性11例;年齡56~80歲,平均70歲;病程6.5個(gè)月至8年,平均4.5年;受教育程度(9.50±6.07)年。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 治療方法 治療組服用醒腦湯 (自擬方):磁石(先煎)30g,土鱉蟲 5g,葛根 15g,羌活 15g,藁本 15g,石菖蒲 15g,黨參 15g,黃芪 15g,鹿角霜(先煎)15g,熟地黃15g,肉蓯蓉15g,桃仁12g,紅花6g。氣滯血瘀加川芎10g,丹參15g;肝腎不足加山茱萸15g,杞子15g;脾腎兩虛加白術(shù)10g,山藥10g,杜仲10g;髓海不足加胡桃肉15g,女貞子10g,菟絲子10g;痰濁阻竅加竹茹8g,膽南星15g,陳皮5g。每日1劑,以水500mL浸泡20min,文火煎30min,取汁200mL,煎2次后煎混液,分2次溫服。對照組口服茴拉西坦膠囊(無錫凱西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)),70歲以下每次0.2g,每日3次;70歲以上每次0.1g,每日3次。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程,共3個(gè)療程,療程結(jié)束后評價(jià)療效。治療期間停用其他治療血管性癡呆藥物(包括腦血管擴(kuò)張劑、腦細(xì)胞代謝藥、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥,降血脂及改善血流變性的藥物),其他疾病按常規(guī)處理。
1.4 觀察項(xiàng)目 主要癥狀與舌象:神情呆滯、智力減退、健忘、肢體麻木、煩躁易怒、言語不利、頭暈頭痛,舌質(zhì)瘀斑或瘀暗。長谷川癡呆量表(HDS)、MMSE積分。另外,還同時(shí)采用分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)記分,遠(yuǎn)近記憶力(9.5分)、語言理解力(7.5分)、命令服從(2.5分)、定向力(5.5分)計(jì)算力(5 分)。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用衛(wèi)生部制定 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”[4]擬定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:主要癥狀基恢復(fù)、神志清醒、定向健全、回答問題正確、反應(yīng)靈敏、生活自理、能進(jìn)行一般社會(huì)活動(dòng)。有效:主要精神癥狀有所減弱或部分消失,生活基本自理,回答問題基本正確,但反應(yīng)遲鈍、智力與人格仍有部分障礙。無效:主要癥狀無改變或病情有發(fā)展,生活不能自理,回答問題不正確,神志癡呆。
2.1 兩組總體療效比較 治療組痊愈9例(30.00%),有效 19例(63.33%),無效 2例(6.67%),總有效率為93.33%。對照組痊愈 6例 (20.00%),有效 13例(43.33%),無效 11例(36.67%),總有效率為 63.33%。治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。
2.2 治療組療效與腦血管性癡呆分級的關(guān)系 治療組30例中,22例輕度血管性癡呆患者痊愈7例(23.33%),有效 15例(50.0%);5例中度血管性癡呆患者痊愈2例(6.67%),有效3例(10.00%);3例重度血管性癡呆患者,有效1例(3.33%),無效2例(6.67%)。說明醒腦湯對輕度血管性癡呆、中度血管性癡呆療效優(yōu)于重度血管性癡呆。
2.3 兩組治療前后量表積分情況比較 見表1。治療組治療后HDS和MMSE積分較治療前有顯著升高(P<0.01);對照組治療后HDS、MMSE也有顯著升高 (P<0.05),治療組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),說明醒腦湯與茴拉西坦膠囊均有效,但醒腦湯明顯優(yōu)于茴拉西坦膠囊。
2.4 兩組治療前后主要癥狀積分情況比較 見表2。語言理解力、計(jì)算力及命令服從方面,治療組積分治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01),而在遠(yuǎn)近記憶力、定向力、治療后雖有一定改善,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組治療前后量表積分比較(分
表1 兩組治療前后量表積分比較(分
與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同。
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表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較(分,
表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較(分,
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血管性癡呆依據(jù)臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”、“呆病”范疇;病機(jī)為髓海不足、神機(jī)失用;病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為陰精、氣血虧虛,標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、瘀內(nèi)瘀于腦。在以往的臨床研究中,多數(shù)從補(bǔ)腎、祛瘀化痰等入手。但就臨床所見,呆病日久,調(diào)理心肝脾腎不容忽視。其機(jī)制有二:一是中老年人肝腎陰虛,陰虛陽亢,生風(fēng)化火,上擾清竅,而火邪又傷陰,使病情纏綿難愈。因此,在治療癡呆時(shí),應(yīng)標(biāo)本兼顧,以補(bǔ)虛不忘清氣化痰活血,祛邪不忘益精養(yǎng)血補(bǔ)氣為原則。二是腎為先天之本,有賴后天脾胃運(yùn)化的精微來充養(yǎng)。脾失健運(yùn),氣血不足,則腎精愈虛,腦失所養(yǎng),氣血不足,運(yùn)行無力,易致氣滯血瘀之脾虛,導(dǎo)致濕聚成痰,蒙蔽清竅,多種因素作用致本病形成。醒腦湯中以健脾、活血、開竅、益智為基礎(chǔ)方,根據(jù)臨證隨證加減。故方中黨參、黃芪健脾益氣,促進(jìn)氣血化生,補(bǔ)后天之本;土鱉蟲、桃仁、紅花活血化瘀,通利血脈;鹿角霜、熟地黃、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精益智;石菖蒲、磁石開竅醒腦安神;葛根、羌活、藁本引藥上行,并能改善腦部供血。藥理研究證實(shí)鹿茸有效成分為神經(jīng)節(jié)苷酯,能使小鼠腦內(nèi)蛋白質(zhì)含量明顯增高[5];石菖蒲的藥理研究對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用,對痰濁蒙敞清竅所致的健忘有效[6]。故全方能補(bǔ)氣活血、開竅益智,用于臨床可獲較好療效。
[1] American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mentaldisorder(DSM-Ⅳ)[J].4 th Edwashington DC:American psychiatric Association,1994:143.
[2] 張明園.量表在癡呆診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1993,13(6):337.
[3] 陳貴廷,薛賽琴.最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:學(xué)苑出版社,1991:362.
[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第3 輯)[S].1997:178-179.
[5] 徐惠波.鹿茸神經(jīng)節(jié)甙脂對小鼠學(xué)習(xí)記憶力功能的影響[J].中國藥理學(xué)報(bào),1991,7(5):385-388.
[6] 周大興,李昌煜,林乾良.石菖蒲對小鼠學(xué)習(xí)記憶的促進(jìn)作用[J].中草藥,23(8):417-419.