王尊鈣 溫小芬

廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院（廣東湛江524000）

血管性癡呆是一種由多種腦血管因素導(dǎo)致腦組織的損害引起的癡呆綜合征，以智能障礙、記憶、定向、判斷、計算、思維等能力減退及情感缺陷、性格改變?yōu)橹饕Y狀。臨床治療較為困難，是當(dāng)代社會和醫(yī)學(xué)亟待解決的難題之一。筆者近年以健脾、活血、開竅、益智為基礎(chǔ)治法治療血管性癡呆，取得較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）血管性癡呆西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》（DSM-Ⅲ-R）［1］擬定，①記憶近事及遠事的能力減弱；②判定認(rèn)知人物、物品、時間、地點的能力減弱；③計算數(shù)字、倒述數(shù)字的能力減弱；④語言表達、認(rèn)識分辨、思維方式、個性、人格5項內(nèi)容中有1項發(fā)生明顯減退或異常；⑤年齡在50歲以上；⑥經(jīng)簡易智能狀況檢查量表（MMSE）［2］評定，分界值根據(jù)患者的文化水平：文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)（含中專）程度≤22分，大專以上≤24分。（2）腦血管疾病診斷依據(jù)：全部病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查，有腦梗死灶或神經(jīng)系統(tǒng)檢查具有局灶性定位征，均經(jīng) Hachinski量表［3］評分，缺血計分≥7分。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”［4］，根據(jù)臨床癥狀分為氣滯血瘀型、肝腎不足型、脾腎兩虛型、髓海不足型、痰濁阻竅型，主證為記憶衰減，思維混亂、偏執(zhí)急躁、言語不利、自私多疑；伴隨癥狀為頭暈耳鳴、怠惰思臥、顴紅盜汗、肌膚不榮、腰膝酸軟、舉動不便，舌紅苔少或舌體瘦小、脈沉強細(xì)或細(xì)弱。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管性癡呆患者，年齡≥50歲，且經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實有下列病變中一項者。（1）廣泛或多發(fā)性疾?。捍竺娣e梗死灶；多發(fā)性皮質(zhì)梗塞；多發(fā)性皮質(zhì)出血，進行性血管白質(zhì)腦病。（2）局灶性病變：額、枕、顳、丘腦、海馬等部位梗死或出血，出血后軟化灶。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆終末患者；伴有嚴(yán)重吞咽困難的血管性癡呆患者；血管性癡呆以外的其它各種癡呆；對本藥過敏者；合并有肝腎、心、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神疾病的患者；服用其他中藥或西藥對本藥物產(chǎn)生不良影響的患者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院2009年3月-2010年3月住院患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男性21例，女性9例；年齡50～78歲，平均68歲；病程7個月至6年，平均3.29年；受教育程度（9.95±6.73）年。對照組30例，男性19例，女性11例；年齡56～80歲，平均70歲；病程6.5個月至8年，平均4.5年；受教育程度（9.50±6.07）年。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組服用醒腦湯 （自擬方）：磁石（先煎）30g，土鱉蟲 5g，葛根 15g，羌活 15g，藁本 15g，石菖蒲 15g，黨參 15g，黃芪 15g，鹿角霜（先煎）15g，熟地黃15g，肉蓯蓉15g，桃仁12g，紅花6g。氣滯血瘀加川芎10g，丹參15g；肝腎不足加山茱萸15g，杞子15g；脾腎兩虛加白術(shù)10g，山藥10g，杜仲10g；髓海不足加胡桃肉15g，女貞子10g，菟絲子10g；痰濁阻竅加竹茹8g，膽南星15g，陳皮5g。每日1劑，以水500mL浸泡20min，文火煎30min，取汁200mL，煎2次后煎混液，分2次溫服。對照組口服茴拉西坦膠囊（無錫凱西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），70歲以下每次0.2g，每日3次；70歲以上每次0.1g，每日3次。兩組均以1個月為1個療程，共3個療程，療程結(jié)束后評價療效。治療期間停用其他治療血管性癡呆藥物（包括腦血管擴張劑、腦細(xì)胞代謝藥、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥，降血脂及改善血流變性的藥物），其他疾病按常規(guī)處理。

1.4 觀察項目 主要癥狀與舌象：神情呆滯、智力減退、健忘、肢體麻木、煩躁易怒、言語不利、頭暈頭痛，舌質(zhì)瘀斑或瘀暗。長谷川癡呆量表（HDS）、MMSE積分。另外，還同時采用分項統(tǒng)計記分，遠近記憶力（9.5分）、語言理解力（7.5分）、命令服從（2.5分）、定向力（5.5分）計算力（5 分）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用衛(wèi)生部制定 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則”［4］擬定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：主要癥狀基恢復(fù)、神志清醒、定向健全、回答問題正確、反應(yīng)靈敏、生活自理、能進行一般社會活動。有效：主要精神癥狀有所減弱或部分消失，生活基本自理，回答問題基本正確，但反應(yīng)遲鈍、智力與人格仍有部分障礙。無效：主要癥狀無改變或病情有發(fā)展，生活不能自理，回答問題不正確，神志癡呆。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總體療效比較 治療組痊愈9例（30.00%），有效 19例（63.33%），無效 2例（6.67%），總有效率為93.33%。對照組痊愈 6例 （20.00%），有效 13例（43.33%），無效 11例（36.67%），總有效率為 63.33%。治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 治療組療效與腦血管性癡呆分級的關(guān)系 治療組30例中，22例輕度血管性癡呆患者痊愈7例（23.33%），有效 15例（50.0%）；5例中度血管性癡呆患者痊愈2例（6.67%），有效3例（10.00%）；3例重度血管性癡呆患者，有效1例（3.33%），無效2例（6.67%）。說明醒腦湯對輕度血管性癡呆、中度血管性癡呆療效優(yōu)于重度血管性癡呆。

2.3 兩組治療前后量表積分情況比較 見表1。治療組治療后HDS和MMSE積分較治療前有顯著升高（P＜0.01）；對照組治療后HDS、MMSE也有顯著升高 （P＜0.05），治療組與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），說明醒腦湯與茴拉西坦膠囊均有效，但醒腦湯明顯優(yōu)于茴拉西坦膠囊。

2.4 兩組治療前后主要癥狀積分情況比較 見表2。語言理解力、計算力及命令服從方面，治療組積分治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01），而在遠近記憶力、定向力、治療后雖有一定改善，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后量表積分比較（分

表1 兩組治療前后量表積分比較（分

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，

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3 討 論

血管性癡呆依據(jù)臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”、“呆病”范疇；病機為髓海不足、神機失用；病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，本虛為陰精、氣血虧虛，標(biāo)實為氣、火、痰、瘀內(nèi)瘀于腦。在以往的臨床研究中，多數(shù)從補腎、祛瘀化痰等入手。但就臨床所見，呆病日久，調(diào)理心肝脾腎不容忽視。其機制有二：一是中老年人肝腎陰虛，陰虛陽亢，生風(fēng)化火，上擾清竅，而火邪又傷陰，使病情纏綿難愈。因此，在治療癡呆時，應(yīng)標(biāo)本兼顧，以補虛不忘清氣化痰活血，祛邪不忘益精養(yǎng)血補氣為原則。二是腎為先天之本，有賴后天脾胃運化的精微來充養(yǎng)。脾失健運，氣血不足，則腎精愈虛，腦失所養(yǎng)，氣血不足，運行無力，易致氣滯血瘀之脾虛，導(dǎo)致濕聚成痰，蒙蔽清竅，多種因素作用致本病形成。醒腦湯中以健脾、活血、開竅、益智為基礎(chǔ)方，根據(jù)臨證隨證加減。故方中黨參、黃芪健脾益氣，促進氣血化生，補后天之本；土鱉蟲、桃仁、紅花活血化瘀，通利血脈；鹿角霜、熟地黃、肉蓯蓉補腎填精益智；石菖蒲、磁石開竅醒腦安神；葛根、羌活、藁本引藥上行，并能改善腦部供血。藥理研究證實鹿茸有效成分為神經(jīng)節(jié)苷酯，能使小鼠腦內(nèi)蛋白質(zhì)含量明顯增高［5］；石菖蒲的藥理研究對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，對痰濁蒙敞清竅所致的健忘有效［6］。故全方能補氣活血、開竅益智，用于臨床可獲較好療效。

［1］ American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mentaldisorder（DSM-Ⅳ）［J］.4 th Edwashington DC：American psychiatric Association，1994：143.

［2］ 張明園.量表在癡呆診斷中的應(yīng)用［J］.實用內(nèi)科雜志，1993，13（6）：337.

［3］ 陳貴廷，薛賽琴.最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，1991：362.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第3 輯）［S］.1997：178-179.

［5］ 徐惠波.鹿茸神經(jīng)節(jié)甙脂對小鼠學(xué)習(xí)記憶力功能的影響［J］.中國藥理學(xué)報，1991，7（5）：385-388.

［6］ 周大興，李昌煜，林乾良.石菖蒲對小鼠學(xué)習(xí)記憶的促進作用［J］.中草藥，23（8）：417-419.