王建國(guó) 閆洪濤 張 雷 高長(zhǎng)明 劉兆強(qiáng) 賈 銳 胡德永

沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院全軍軟傷治療與康復(fù)研究中心（遼寧興城125105）

頸性眩暈又稱(chēng)椎動(dòng)脈壓迫綜合征或椎動(dòng)脈缺血綜合征，是指椎動(dòng)脈的顱外段受到頸部病變的影響，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流障礙，引起以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。其眩暈多發(fā)生于頭頸部活動(dòng)時(shí)，常伴有頭暈、惡心、嘔吐、視物不清等，嚴(yán)重者可發(fā)生猝倒，但一般不伴有意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量［1］。雖然可用于治療頸性眩暈的方法有很多，但單一療法很難取得滿(mǎn)意療效。筆者采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱配合正骨推拿治療頸性眩暈患者35例，并與針刺配合正骨推拿療法進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］和“全國(guó)第3屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要”中修訂的相關(guān)診斷條件［3］。（2）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①眩暈反復(fù)發(fā)作與頸部活動(dòng)有關(guān)，曾有猝倒史；②旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；③多伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽(tīng)力障礙等；④X線(xiàn)片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；⑤除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈；⑥MRA或椎動(dòng)脈彩超顯示第2段椎動(dòng)脈（V-Ⅱ）有局限性狹窄或扭曲征；⑦除外椎動(dòng)脈Ⅰ段（進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）和椎動(dòng)脈Ⅲ段（出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；⑧患者同意接受治療并簽署知情同意書(shū)。（3）病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)但合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎或血液等系統(tǒng)疾病者；③有頸椎骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨折、脫位、腫瘤、椎管內(nèi)占位性病變者；④有手法治療禁忌證者；⑤不能堅(jiān)持治療、拒絕簽署知情同意書(shū)或同時(shí)接受相關(guān)其他治療者；⑥妊娠期婦女。

1.2 臨床資料 選取2008年4月-2010年3月在全軍軟傷治療與康復(fù)研究中心門(mén)診或住院的頸性眩暈患者70例，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各35例。兩組患者情況（見(jiàn)表1）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者性別、年齡及病程比較（n）

1.3 治療方法 （1）治療組給予銀質(zhì)針導(dǎo)熱及正骨推拿治療。①銀質(zhì)針導(dǎo)熱：患者取俯臥位，頭面部漏空，使頸部充分暴露，剃去術(shù)區(qū)毛發(fā)。首先在枕項(xiàng)部區(qū)域?qū)ふ覊和袋c(diǎn)并作標(biāo)記。然后在無(wú)菌操作下，于每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)用0.5%利多卡因皮內(nèi)注射，皮丘直徑約5mm。選擇長(zhǎng)10cm或12cm的銀質(zhì)針刺入皮丘，向深層病變部位作直刺或斜刺，深達(dá)骨膜直至引出較強(qiáng)烈針感。在后枕部布針兩行，分別為距枕外粗隆下及兩側(cè)上項(xiàng)線(xiàn)下1寸處，行距、針距均約lcm；在頸部每側(cè)布針兩列，在C2～T1棘突旁開(kāi)1cm及棘間隙旁開(kāi)1.5～2.0cm處，針距約1cm。布針完畢后在針柄尾端銜接銀質(zhì)針導(dǎo)熱尋檢儀（YRX-IA32型，上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)），恒溫控制針尖溫度在40℃左右，持續(xù)20min后拔針，消毒針眼后用無(wú)菌敷料覆蓋并粘貼，3d內(nèi)保持局部干燥。治療1次即為1療程。②正骨推拿：以龍氏正骨為基本手法［4］，首先對(duì)頸項(xiàng)部肌肉予以放松，以掌揉法、拇指揉法交替進(jìn)行。范圍以患椎為中心，手法柔和、輕松。施術(shù)約5min，以得氣為度。在頸項(xiàng)部肌肉充分放松的情況下進(jìn)行正骨治療，患者取仰臥位，術(shù)者一手托其枕部，一手托其下頜，使患者頭部向右緩慢仰旋活動(dòng)2～3次，并囑患者放松頸肌，待頭右旋到最大角度時(shí)，術(shù)者稍加有限制的右旋向上牽引“閃動(dòng)力”，此時(shí)多可聞及彈響“咯嘚”聲。按上述方法向左重復(fù)操作1次。推拿每日治療1次，正骨隔日治療1次，治療10d為1個(gè)療程。（2）對(duì)照組患者給予針刺及正骨推拿治療。①針刺治療：取雙側(cè)風(fēng)池穴、C2～T1雙側(cè)夾脊穴及阿是穴?；颊呷∽唬ㄎ惶幗?jīng)常規(guī)消毒后，選用1.5寸毫針對(duì)準(zhǔn)上述穴位快速進(jìn)針，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺1.0～1.5寸，夾脊穴及阿是穴直刺0.7～1.2寸。均行捻轉(zhuǎn)提插手法，得氣為度，每次留針5～10min。每日治療1次，治療10次為1個(gè)療程。②正骨推拿：方法及療程同治療組。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用前瞻性分組對(duì)照的研究方法，分別于治療前及完成1個(gè)療程治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。（1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］評(píng)定綜合療效：臨床治愈為眩暈及伴發(fā)癥狀全部消失，頸部活動(dòng)自如，恢復(fù)正常工作和生活；顯效為眩暈及伴發(fā)癥狀基本消失或較治療前癥狀明顯減輕，偶有輕度頭暈等癥狀，基本能正常工作和生活；好轉(zhuǎn)為眩暈及伴發(fā)癥狀減輕，在正常工作和生活中仍有不適，生活基本自理；無(wú)效為癥狀減輕不明顯或加重或近期癥狀反復(fù)。（2）參照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》（ESCV）評(píng)定眩暈和主要癥狀改善情況［5］。該量表包括五項(xiàng)，每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，總分為30分。其中眩暈16分（眩暈程度8分，頻度4分，持續(xù)時(shí)間4分），頸肩痛4分，頭痛2分，日常生活及工作4分，心理及社會(huì)適應(yīng)4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者ESCV評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療1個(gè)療程結(jié)束后2周和1個(gè)月時(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，兩組的ESCV評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.01）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療結(jié)束后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：治療組的癥狀進(jìn)一步改善，而對(duì)照組的癥狀回復(fù)到接近治療前水平，兩組間差異進(jìn)一步擴(kuò)大（P＜0.01）。

表2 兩組患者治療前后ESCV評(píng)分比較（分

表2 兩組患者治療前后ESCV評(píng)分比較（分

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.01。

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2.2 兩組患者綜合療效比較 見(jiàn)表3。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者治療后綜合療效比較（n）

2.3 安全性比較 兩組在治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

頸性眩暈是椎動(dòng)脈或頸交感神經(jīng)受到頸部病變的壓迫和刺激，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，腦干、小腦及前庭系統(tǒng)缺血缺氧而致的以眩暈為主的臨床綜合征［6］。其主要致病因素可能為：頸椎間盤(pán)突出，頸椎后緣、鉤椎關(guān)節(jié)及（或）橫突孔周?chē)墓琴|(zhì)增生，直接壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致大腦供血不足；頸椎間盤(pán)退變、椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶鈣化，關(guān)節(jié)的固定能力減弱，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)松動(dòng)、紊亂和移位，當(dāng)頸部活動(dòng)時(shí)，對(duì)走行在橫突孔的椎動(dòng)脈及椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)造成刺激或壓迫；頸部肌肉韌帶勞損緊張、攣縮黏連，軟組織水腫浸出，直接刺激攀附于椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)叢，引起椎動(dòng)脈痙攣［7-9］。由于頸性眩暈的致病因素涉及機(jī)械性壓迫、頸椎失穩(wěn)、炎性刺激和椎動(dòng)脈痙攣等多個(gè)方面，臨床上單一療法很難取得滿(mǎn)意效果。為對(duì)照銀質(zhì)針導(dǎo)熱和針刺聯(lián)合正骨推拿治療頸性眩暈的臨床療效，我們?cè)O(shè)計(jì)了本項(xiàng)研究。

本研究采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合正骨推拿治療頸性眩暈患者，獲得滿(mǎn)意療效，患者的眩暈、頭痛和頸肩痛、工作和日常生活、心理和社會(huì)適應(yīng)等均較治療前及針刺聯(lián)合正骨推拿組明顯提高，綜合療效亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。其治療機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：⑴正骨推拿有助于恢復(fù)頸部穩(wěn)定性［4，10］。頸項(xiàng)部手法松解治療有助于松弛失衡椎體周?chē)能浗M織，緩解頸部肌肉痙攣、松解局部黏連，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；旋轉(zhuǎn)復(fù)位及拔伸牽引治療可使頸椎關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶進(jìn)行最大限度的功能活動(dòng)，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂和椎體滑脫狀況，頸椎力學(xué)平衡狀態(tài)，頸椎曲度，神經(jīng)根與鄰近組織之間的關(guān)系，恢復(fù)小關(guān)節(jié)正常位置及頸部的生物力學(xué)平衡關(guān)系，糾正頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，從而解除對(duì)椎動(dòng)脈的扭曲及壓迫，改善椎動(dòng)脈的血供。⑵穴位針刺具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11-12］。針刺特定穴位或壓痛點(diǎn)時(shí)，可以激活脊髓后角膠樣物質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元，抑制疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)。針刺還能刺激中樞下行抑制系統(tǒng)，使內(nèi)啡肽類(lèi)物質(zhì)分泌增加。另外，針刺還可阻斷痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)上行傳導(dǎo)，改變機(jī)體植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使痛覺(jué)局限。針刺對(duì)改善頸部軟組織血液循環(huán)及淋巴代謝亦具有重要作用，能加速致痛物質(zhì)清除，緩解肌肉和韌帶痙攣，從而減輕局部炎性反應(yīng)對(duì)椎動(dòng)脈的刺激。⑶銀質(zhì)針具有較好長(zhǎng)期效應(yīng)。銀質(zhì)針由白銀和銅鎳合金制成，具有良好的導(dǎo)熱性能。將針直刺到頸部勞損攣縮肌肉在骨骼的附著處后，持續(xù)恒溫控制針尖溫度在40℃左右，可使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，血流量增加，炎性致痛物質(zhì)迅速消散，頸動(dòng)脈周?chē)难装Y反應(yīng)得以改善，炎癥刺激所致的椎動(dòng)脈痙攣得以解除［13］。有報(bào)道顯示，40～42℃的治療溫度對(duì)于生物體消炎鎮(zhèn)痛作用最佳。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針導(dǎo)熱深層組織后，其局部血流量較治療前增加50%～150%，平均增加97.88%，治療后1個(gè)月較治療前增加20%～40%，平均增加34.7%［14］。另外，銀質(zhì)針的直徑為1.1mm，針端尖而不銳，既明顯粗于普通不銹鋼針灸毫針，又顯著區(qū)別于針刀針。在深刺肌肉和尋找強(qiáng)烈針感的過(guò)程中，既可有效松解纖維化黏連軟組織，解除肌肉痙攣，又不至于造成組織損傷出血。在本項(xiàng)研究中，治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果顯示，其癥狀緩解程度較治療結(jié)束時(shí)更為明顯，ESCV評(píng)分改善程度顯著大于對(duì)照組。在部分隨訪時(shí)間超過(guò)9個(gè)月和12個(gè)月的患者，不但療效繼續(xù)維持，更可見(jiàn)進(jìn)一步減輕的趨勢(shì)，其機(jī)制可能就與銀質(zhì)針有效解除軟組織黏連有關(guān)。

本研究表明，銀質(zhì)針導(dǎo)熱聯(lián)合正骨推拿與針刺聯(lián)合正骨推拿治療頸性眩暈均有顯著效果，但銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療次數(shù)更少、療效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、綜合治療效果更好，并且方法簡(jiǎn)單、操作方便、無(wú)明顯副作用，值得臨床推廣。

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