杜建平

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是溺水患者最常見(jiàn)也最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起該類患者死亡的重要原因之一。嚴(yán)重的ARDS發(fā)病急驟、病情發(fā)展較為迅猛，相關(guān)研究顯示，其病死率可以高達(dá)50％～70％[1]，因此，對(duì)于此類患者，醫(yī)護(hù)人員要分秒必爭(zhēng)的進(jìn)行搶救。目前，人工機(jī)械通氣是搶救該類患者的重要的手段之一。我科于2003年12月～2009年12月通過(guò)口鼻面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣（N IPPV）搶救了11例因溺水而并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例溺水合并急性呼吸窘迫綜合征的患者均為2003年12月～2009年12月在我院進(jìn)行診治的病例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2004年制定的關(guān)于急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。該11例患者均為淡水淹溺患者，其中男7例，女4例；年齡13～62歲，平均年齡為（27±3）歲；8例患者符合Ⅰ型呼吸衰竭，3例患者符合Ⅱ型呼吸衰竭。在臨床表現(xiàn)上，患者均表現(xiàn)為不同程度的急性面容、呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳泡沫樣痰、雙肺滿布濕性 音或者呈現(xiàn)哮鳴音。

1.2 治療方法立即清除患者口鼻中的污物，通暢患者的氣道，使其可以進(jìn)行呼吸；同時(shí)給予常規(guī)治療，例如營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及其他的對(duì)癥治療等。呼吸機(jī)我們采用美國(guó)偉康 BiPAP Harmony ST雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通過(guò)口鼻面罩來(lái)進(jìn)行正壓通氣，用無(wú)創(chuàng)正壓通氣模塊，S/T模式，適度調(diào)整固定帶的松緊程度，囑患者采取半臥位的姿勢(shì)，設(shè)置壓力支持水平：一般情況下，初始吸氣相氣道正壓（IPAP/PSV）為8cm H2O，呼氣相氣道正壓（EPAP/PEEP）為4cm H2O，呼吸頻率為12～18次/分，吸氧濃度為40％～60％，然后根據(jù)患者的情況，逐步調(diào)整壓力支持水平，IPAP最高至20cm H2O，EPAP最高至10cm H2O，使患者的血氧飽和度逐漸達(dá)到90％以上，濕化裝置采用滅菌蒸餾水，要注意保持潮氣量在6～8m l/k g。在進(jìn)行通氣的過(guò)程中，患者可正常飲食。如果無(wú)創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行2h后患者的癥狀沒(méi)有改善，并且出現(xiàn)下列癥狀之一者，應(yīng)該立即實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療：①患者出現(xiàn)意識(shí)障礙；②有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，如消化道出血等；③呼吸、心跳驟停；④痰量很多，需要通過(guò)插管來(lái)進(jìn)行引流；⑤pH值呈現(xiàn)進(jìn)行性降低的趨勢(shì)，低至7.20以下時(shí)，并且動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）呈現(xiàn)進(jìn)行性升高的現(xiàn)象，或者是低氧血癥的癥狀很難改善，以致于氧分壓（PaO2）呈現(xiàn)進(jìn)行性降低。

1.3 觀察指標(biāo)及其判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者在通氣前后的臨床表現(xiàn)及其體征的變化情況，并且監(jiān)測(cè)患者在通氣前以及通氣后0.5、1、2h的動(dòng)脈血?dú)狻⑿穆剩℉R）、呼吸頻率（RR）的變化情況；判斷標(biāo)準(zhǔn)：好轉(zhuǎn)為患者的臨床癥狀如呼吸困難的癥狀得到明顯的改善或者消失，肺部的濕性 音以及哮鳴音也呈現(xiàn)明顯減少或者消失，同時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PaO2≥75mm H g、PaCO2≤50mm Hg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組11例患者中，10例患者的臨床癥狀得到明顯的改善，呼吸困難癥狀明顯減輕，意識(shí)逐漸清醒，肺部 音及哮鳴音明顯減輕；其余1例因呼吸驟停，改為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，但因其合并嚴(yán)重的肺部感染，搶救無(wú)效而死亡。

2.2 10例成功治療患者在通氣前后呼吸參數(shù)的情況比較在通氣后，10例無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者的動(dòng)脈血?dú)夥治?、HR、RR均有了明顯的改善，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 10例成功治療患者的呼吸參數(shù)的變化

3 討論

溺水是引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的常見(jiàn)因素之一，其主要的病理特征為：吸入水分以后，會(huì)導(dǎo)致肺微血管的通透性增高，肺泡滲出液中會(huì)含有大量的蛋白質(zhì)，同時(shí)會(huì)伴有透明質(zhì)膜的形成，甚至?xí)蟹伍g質(zhì)纖維化的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，小氣道塌陷閉合，肺泡張力性下降，最終導(dǎo)致有效參與氣體交換的肺泡的數(shù)量大量減少，妨礙正常的氣體交換，影響氧合作用[3]。因此，對(duì)于此類患者，一旦確診，要盡早實(shí)施機(jī)械通氣治療，盡早的阻止肺氧合指數(shù)的進(jìn)一步下降，提高搶救的成功率。

機(jī)械通氣治療可以有效地改善由于低通氣導(dǎo)致的病例現(xiàn)象，原因如下：①呼吸機(jī)可以提供壓力支持通氣，可以使患者在吸氣時(shí)有一個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)較高的吸氣壓，這樣可以有效幫助患者克服氣道阻力，而且還可以擴(kuò)張患者的小氣道、防止肺泡塌陷，還可以減少肺泡滲出。②我們所用的呼吸機(jī)的通氣的始動(dòng)因素是患者的自主呼吸，當(dāng)患者的自主呼吸較為穩(wěn)定時(shí)，其每一次的吸氣受到了一定的壓力支持，吸氣量增加，呼吸頻率下降，從而患者的氧耗量就會(huì)下降，可以使患者的呼吸肌得到較快的恢復(fù)。但機(jī)械通氣中應(yīng)講究策略，高平臺(tái)壓、大潮氣量會(huì)造成進(jìn)一步的肺損傷，所以一般限制平臺(tái)壓在30cm H2O以內(nèi)，潮氣量在6～8m L/kg。

本組治療結(jié)果顯示，11例患者中，除1例因?yàn)楹粑E停并且伴有嚴(yán)重的肺部感染，改為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療無(wú)效后死亡，其余10例患者的臨床癥狀均得到了明顯的改善，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、HR、RR也均有了明顯的改善（P＜0.05）。但這11例患者均是在發(fā)生ARDS早期即進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)正壓通氣，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)正壓通氣是早期治療溺水所導(dǎo)致的ARDS的有效方法之一。依據(jù)我們以上的經(jīng)驗(yàn)，此治療方法簡(jiǎn)單易行、安全有效，在沒(méi)有條件進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的基層醫(yī)院，在ARDS的早期及時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，是行之有效的方法之一，值得在臨床推廣。

[1]馬振廣,張?jiān)茲?有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣用于急診呼吸的療效分析[J].臨床肺科雜志,2006,11（3）：363.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23（4）：203.

[3]朱蕾,鈕善福,李燕芹,等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1997,1（9）：28-30.