白偉良，鄭加賀，高 鑫，曹志偉，王振海

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

鼻腔鼻竇惡性腫瘤種類多樣，臨床癥狀各不相同，不同腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)也存在巨大差異[1]。鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)針對惡性腫瘤已不局限于取病理，經(jīng)過選擇的鼻竇惡性腫瘤可以在鼻內(nèi)鏡下完全切除[2]，通過冠狀位CT掃描可以觀察腫瘤對于眼眶、顱底、翼腭窩、鼻竇的侵犯情況，對選擇治療方案有重要價值，本研究探討了鼻腔鼻竇惡性腫瘤在冠狀位CT上的表現(xiàn)特點及其與臨床選擇治療方案的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

臨床資料：選擇2005～2009年間診斷為鼻腔、鼻竇惡性腫瘤50例，男31例，女19例，年齡1～77歲，平均54.0歲。

鼻竇冠狀位CT掃描體位：患者一般采取仰臥頭過伸或俯臥背曲位置，盡量使下聽眶線與水平面平行，調(diào)節(jié)CT掃描架使掃描基線與顱底垂直，掃描范圍自鼻骨開始，至蝶竇后壁結(jié)束。

鼻竇冠狀位CT掃描條件：采用Philips Brilliance 64層CT掃描機，掃描條件：管電壓120kV，管電流200mAs，螺距1.0。層厚2mm，層間距5mm。

手術(shù)方法：仰臥位，局麻或全麻，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下，探查鼻腔內(nèi)腫瘤的位置、大小，分別采取鼻內(nèi)鏡下取病理、鼻內(nèi)鏡并柯陸氏手術(shù)入路、鼻內(nèi)鏡并鼻側(cè)切聯(lián)合入路手術(shù)、鼻內(nèi)鏡并上頜骨和或眼眶內(nèi)容物切除手術(shù)以及鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)等不同術(shù)式診斷和治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理結(jié)果

所有鼻腔鼻竇惡性腫瘤均在鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下柯陸氏入路進入上頜竇取得病理確診，其中鼻腔鼻竇鱗癌有30.0%（15/50），黑色素瘤有14.0%（7/50），腺樣囊性癌有 14.0%（7/50），嗅神經(jīng)母細胞瘤有 8.0%（4/50），淋巴瘤有 14.0%（7/50），其他惡性腫瘤有 20.0%（10/50）。

2.2 冠狀位CT顯示不同鼻腔鼻竇惡性腫瘤的局部侵犯情況

鼻腔鼻竇各種惡性腫瘤的好發(fā)部位及其侵襲擴張的方式各不相同，從冠狀位CT上可以觀察到腫瘤對于鼻腔、鼻竇、眼眶、顱底等重要部位的侵犯情況，見表1。

表1 冠狀位CT觀察到不同鼻腔鼻竇惡性腫瘤局部侵犯情況

2.3 冠狀位CT病變范圍與臨床選擇治療方案的關(guān)系

根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式（圖1～5），鼻內(nèi)鏡下切除腫瘤為30.0%（15/50）、鼻內(nèi)鏡下取病理為26.0%（13/50）、鼻內(nèi)鏡輔助下上頜竇手術(shù)為 14.0%（7/50）、鼻內(nèi)鏡輔助下鼻側(cè)切20.0%（10/50）、上頜骨和或眶內(nèi)容物手術(shù)分別為10.0%（5/50），鼻腔鼻竇惡性腫瘤侵犯部位與臨床手術(shù)術(shù)式選擇見表2。

3 討論

圖1 鼻腔腺樣囊性癌，冠狀位CT顯示腫瘤主體位于左側(cè)鼻腔，界限較清楚，在鼻內(nèi)窺鏡下切除腫瘤。圖2 左上頜竇腺樣囊性癌，冠狀位CT顯示腫瘤主要位于上頜竇內(nèi)，并侵犯左側(cè)鼻腔，經(jīng)鼻內(nèi)鏡及上頜竇柯陸氏入路將腫瘤切除。圖3 左鼻腔低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，冠狀位CT顯示腫瘤位于左鼻腔，左上頜竇、篩竇及對側(cè)鼻腔也有侵犯，經(jīng)鼻內(nèi)鏡及左鼻側(cè)切入路將腫瘤切除。圖4 右側(cè)上頜竇鱗癌，冠狀位CT顯示腫瘤侵犯了右上頜竇、右側(cè)鼻腔、右側(cè)眶內(nèi)容物，行上頜骨全切并眶內(nèi)容物切除。圖5 右側(cè)鼻腔胚胎性橫紋肌肉瘤，冠狀位CT顯示腫瘤侵犯了右上頜竇、篩竇、蝶竇、右側(cè)眼內(nèi)容物，向上侵犯顱底，侵犯廣泛已無法行手術(shù)切除，取病理后行放射治療。Figure 1.Adenoid cystic carcinoma of the left nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor lied in the left nasal cavity with smooth margin,which was removed under endoscopy.Figure 2.Adenoid cystic carcinoma of the left maxillary sinus.The coronal CT indicated that the tumor invaded the left nasal cavity and maxillary sinus,which was removed with Caldwell-Luc operation combined with endoscopy.Figure 3.Neuroendocrine carcinoma of the left nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor invaded the left nasal cavity,ethmoid sinus and contralateral nasal cavity,which was removed through nasal lateral approach combined with endoscopy.Figure 4.Squamous cell carcinoma of the right maxillary sinus.The coronal CT indicated that the tumor invaded the right maxillary sinus,nasal cavity and orbit.The maxillary bone and the orbit contents were removed.Figure 5.Embryonal rhabdomyosarcoma of the right nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor invaded the maxillary sinus,ethmoid sinus,sphenoid sinus,orbit contents and cranial base.Operation was not fit for the patient who was treated with radiotherapy after diagnosed under endoscopy.

表2 冠狀位CT病變范圍與臨床手術(shù)選擇的關(guān)系

鼻腔鼻竇惡性腫瘤在耳鼻咽喉科疾病中發(fā)病率較高，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的第一位，早期診斷對于提高鼻腔鼻竇惡性腫瘤治愈率具有重要作用。鼻腔鼻竇惡性腫瘤早期臨床癥狀比較隱匿，缺乏特異性，包括鼻塞、頭痛、面部腫脹不適等，與慢性炎癥難以鑒別。影像學(xué)檢查在診斷和處理鼻腔鼻竇疾病中具有重要作用，鼻竇的平片幾乎全被CT掃描所取代[3]，通過鼻竇CT檢查很容易對腫瘤及鼻竇炎性疾病進行鑒別，鼻竇炎性疾病較局限[4]，很少有局部侵犯和骨質(zhì)破壞，但是CT片上的骨質(zhì)破壞并非惡性腫瘤所特有，良性腫瘤或鼻竇囊腫也可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞征象[5]，鼻腔鼻竇惡性腫瘤的特點是腫瘤種類多，起源各不相同，對鄰近鼻竇、眼眶或顱底組織有不同程度的侵犯，這就使得鼻竇惡性腫瘤CT表現(xiàn)多樣化，此時既要確定腫瘤的中心位置，還要全面分析腫瘤征象，以推測其原發(fā)部位。本組病例中來源于上皮組織的鱗癌最多，達30.0%，其次是黑色素瘤、腺樣囊性癌，達到14.0%，還有來源于造血系統(tǒng)的淋巴瘤（14.0%）。不同惡性腫瘤的好發(fā)部位以及局部侵襲擴展方式不相同，我們發(fā)現(xiàn)鱗癌好發(fā)于鼻腔及上頜竇，易于侵犯眼眶和顱底，而黑色素瘤好發(fā)于鼻腔，易于侵犯篩竇（71.4%），嗅母細胞瘤起源于鼻腔多易侵犯篩竇（100.0%），而淋巴瘤有時發(fā)病在鼻腔雙側(cè)（28.6%），在各鼻竇均可有發(fā)生和侵犯，由此可見了解不同惡性腫瘤在冠狀位CT上的特點對于診斷鼻腔鼻竇惡性腫瘤具有重要意義。

對于良性腫瘤，例如鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤、骨化纖維瘤等，在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)已取得良好效果[6-7]。但是，對于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤，是否適合在鼻內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，目前還沒有一致見解，這方面的報道不多見。Hanna等[8]報道選擇合適病例應(yīng)用鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)對鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)是可行的，預(yù)后在腫瘤方面是可以接受的。Walch和Stammberger等[9]報道了3例嗅神經(jīng)母細胞瘤，采用內(nèi)鏡下切除和手術(shù)后給予立體定向放射治療的方法，隨訪39月，腫瘤未復(fù)發(fā)，Matthews及Coppit等[10-11]報道了在鼻內(nèi)鏡下切除鼻中隔軟骨肉瘤的情況。鼻內(nèi)窺鏡下切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤需選擇合適病例，冠狀位CT掃描能清楚顯示腫瘤對于各個鼻竇、眼眶以及顱底的侵犯情況，對選擇術(shù)式有重要幫助，我們這組病例中有30.0%（15/50）選擇了鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，這些病例的特點是單側(cè)病變、腫瘤局限在鼻腔或主體位于篩竇，沒有侵犯眼眶。對于病變局限于上頜竇，對周圍組織侵犯不嚴重，我們選擇了鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)上頜竇將腫瘤切除，占14.0%（7/50），對于病變廣泛，侵犯上頜竇、眼眶甚或顱底的腫瘤，我們選擇了上頜骨切除和或伴有眼眶內(nèi)容物切除，占10.0%（5/50）。冠狀位CT符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路的方向，鼻內(nèi)窺鏡下切除腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，并提高了患者的生存質(zhì)量，由此可見，冠狀位CT掃描對于提示病變范圍，制訂合適的治療方案具有重要價值。

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