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        高頻超聲對(duì)健康志愿者及肝硬化患者頸段胸導(dǎo)管的評(píng)價(jià)

        2011-02-07 03:34:20鄧肖群

        鄧肖群

        (蘭州市第一人民醫(yī)院功能科,甘肅 蘭州 730050)

        胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴管,收集全身約75%的淋巴液,各種先天性、創(chuàng)傷性或梗阻性因素,影響了胸導(dǎo)管或其較大分支的回流導(dǎo)致乳糜液滲漏引起乳糜胸。在國外,早在20世紀(jì)前葉就對(duì)有關(guān)胸導(dǎo)管的解刮、生理、乳糜胸的發(fā)生原因、診斷方法等方面進(jìn)行研究,近年來關(guān)于乳糜胸的治療和預(yù)防方面也有許多討論,胸導(dǎo)管顯像的以往常用方法是MRI、X線淋巴管閃爍造影,但是前者費(fèi)用高昂,后者技術(shù)相對(duì)復(fù)雜,并存在對(duì)比劑反應(yīng)和輻射等缺陷。高頻超聲技術(shù)不失為胸導(dǎo)管影像診斷開辟了一條新途徑[1-2]。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        2009年3月~2010年4月選擇本院健康醫(yī)務(wù)工作者及現(xiàn)役軍人45例,作為健康志愿者組,其中男29例,女16例;選擇肝硬化患者45例作為肝硬化組,其中男30例,女15例。兩組間年齡、性別、體重經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

        1.2 儀器與方法

        使用儀器為及GE Logiq-9及西門子X-300彩色多普勒超聲儀,探頭頻率12MHz,采用直接掃查法,被檢者采取去枕平臥位,肩部稍墊高約5~10cm,頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)并略向后仰(5~10°),于左側(cè)椎靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角水平顯示胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu),探頭盡量垂直,并盡量避免施壓,以免過度壓迫影響胸導(dǎo)管顯像及刺激頸交感神經(jīng)引起受檢者不適;測(cè)量胸導(dǎo)管內(nèi)徑,同時(shí)利用彩色多普勒原理觀察胸導(dǎo)管淋巴回流情況,計(jì)算每分鐘淋巴回流次數(shù);測(cè)量要求為:受檢者左靜脈角(左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈,兩靜脈匯合處形成左靜脈角)位置不易過深,胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)可較清晰顯示,顯示段長(zhǎng)度達(dá)到0.8cm以上。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        頸部胸導(dǎo)管走行于左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左側(cè)椎靜脈之間,顯示為管狀或梭形。高頻超聲成功顯示82例(顯示率92%),其中39例為正常對(duì)照組(顯示率86%),43為例肝硬化組(顯示率95%),肝硬化組胸導(dǎo)管顯示率略高于健康志愿者組。胸導(dǎo)管注入左靜脈角55例(67%),注入左側(cè)鎖骨下靜脈27例(33%),超聲可顯示胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)及其淋巴回流情況;肝硬化組胸導(dǎo)管內(nèi)徑寬于健康志愿者組且淋巴回流次數(shù)少于健康志愿者組,兩組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

        表1 健康志愿者及肝硬化兩組胸導(dǎo)管超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比

        3 討論

        圖1 健康志愿者頸段胸導(dǎo)管超聲顯示為管狀,內(nèi)徑1.8mm。圖2 肝硬化患者頸段胸導(dǎo)管增寬,內(nèi)徑達(dá)3.9mm。圖3 利用彩色多普勒原理觀察健康志愿者頸段胸導(dǎo)管淋巴回流情況。Figure 1.Ultrasound showed the tubular form of cervical thoracic duct with a diameter of 1.8mm in a healthy volunteer.Figure 2.Cervical thoracic duct in patients with cirrhosis widened up to 3.9mm diameter.Figure 3.Using color Doppler principle to observe lymph backflow in healthy volunteers.

        頸段胸導(dǎo)管是指胸導(dǎo)管出胸廓上口至注入靜脈的一段,胸導(dǎo)管收集橫膈以下軀體的淋巴、軀體上部和頭頸左半側(cè)淋巴液均匯入胸導(dǎo)管,經(jīng)胸腔后縱隔上升,達(dá)頸根的左側(cè),進(jìn)入Waldeyer三角下部,在此胸導(dǎo)管先沿食管外側(cè)上行,平第七頸椎呈向上弓的弓形彎向外前下,越過椎靜脈前方從頸動(dòng)脈鞘后方向外前下方進(jìn)入頸靜脈三角區(qū)(即頸內(nèi)靜脈下段、肩胛舌骨肌下緣和鎖骨上緣圍城的三角),最終注入左靜脈角或者左側(cè)鎖骨下靜脈[3],對(duì)于上述血管的顯示超聲技術(shù)已經(jīng)比較成熟,胸導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)也為其在超聲的顯像創(chuàng)造了可能性;因頸段胸導(dǎo)管與椎靜脈前方跨越,并很快注入左靜脈角或左側(cè)鎖骨下靜脈,在本組病例觀察胸導(dǎo)管選擇椎靜脈與頸內(nèi)靜脈之間尋找胸導(dǎo)管,為超聲顯示頸段胸導(dǎo)管的最佳切面,既可較準(zhǔn)確的測(cè)量胸導(dǎo)管內(nèi)徑也可觀察其淋巴回流情況,這與其解剖走形是密不可分的。對(duì)于超聲未能成功顯示的受檢者,筆者認(rèn)為可能系解剖變異,例如:注入左側(cè)鎖骨下靜脈位置較深,以及胸導(dǎo)管以雙干或多干纖細(xì)分支形式注入左靜脈角[4]等原因。本組病例肝硬化組胸導(dǎo)管顯示率略高于健康志愿者組,筆者認(rèn)為可能與肝硬化患者胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬而利于超聲顯像有關(guān)。

        胸導(dǎo)管是一內(nèi)覆上皮的肌性管腔,從第六胸椎以上每隔幾厘米腔內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)瓣膜,瓣膜結(jié)構(gòu)使得淋巴液在胸導(dǎo)管內(nèi)循一定方向流動(dòng)回流至靜脈,并防止靜脈血流入胸導(dǎo)管,利用超聲彩色多普勒原理觀察了胸導(dǎo)管的淋巴回流現(xiàn)象,使超聲對(duì)多普勒的應(yīng)用得到了又一方面的延伸。

        肝硬化引起胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬及淋巴回流次數(shù)減少有幾方面原因:①肝硬化發(fā)生門靜脈高壓,假小葉形成,肝靜脈回流受阻,引起肝淋巴液形成增多,超過胸導(dǎo)管的引流能力;②門靜脈高壓時(shí)肝包膜下淋巴管、腸系膜淋巴管擴(kuò)張,淋巴流量及壓力增高,造成淋巴管破裂、高壓淋巴液滲出;③較大的肝硬化增生結(jié)節(jié)或者同時(shí)合并肝癌的患者,結(jié)節(jié)直接壓迫淋巴管,影響淋巴回流[5]。

        綜上所述,高頻超聲可以顯示頸段胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)、走行及觀察淋巴回流情況,可作為評(píng)價(jià)頸段胸導(dǎo)管的影像學(xué)方法之一,具有可信、無創(chuàng)、方便等優(yōu)越性,值得在臨床中應(yīng)用。肝硬化患者可表現(xiàn)為頸段胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬及淋巴回流次數(shù)減少;對(duì)于其他可影響到胸導(dǎo)管淋巴回流的疾病,今后可擴(kuò)大樣本量,利用高頻超聲進(jìn)一步研究。

        [1]Connor FL,Angelides S,Gibson M,et al.Successful resection of localized intestinal lymphangiectasia st-Fontan:role of(99m)technetium-dextran scintigraphy[J].Pediatrics,2003,112(3):242-247.

        [2]Archimandritis AJ,Zonios DI,Karadima D,et al.Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis:diagnostic value of lymphoscintigraphy.A Case report and review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2003,15(1):81-85.

        [3]王圣應(yīng),舒繼紅,張榮新,等.頸廓清術(shù)的幾點(diǎn)改進(jìn)[J].臨床耳鼻喉科雜志,1999,13(12):18.

        [4]王圣應(yīng),王震震,張榮新,等.頸段胸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用解剖研究[J].淮海醫(yī)藥,2000,18(4):241-242.

        [5]Romero S,Martin C,Hernandez L.Chylothorax in cirrhosis of the liver:analysis of its frequency and clinical characteristics[J].Chest,1998,114(1):154-159.

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