鄧新桃,段俊斐,朱 強(qiáng),高建民,何永輝,趙建祥

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)治療,包括去除誘因、休息、氧療、限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等措施癥狀仍持續(xù)存在,治療效果較差的充血性心力衰竭。主要見于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病,也可由心外因素、各種并發(fā)癥、甚至治療本身所致[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能有效清除體內(nèi)潴留的液體,以減少患者前負(fù)荷,改善肺和/或外周水腫,提高氧飽和度,使心功能和血流動(dòng)力學(xué)得到改善,是頑固性心力衰竭的重要治療手段。本院2007年9月～2009年9月利用CRRT治療頑固性心力衰竭患者30例,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年9月～2009年9月本院收住的頑固性心力衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年齡(62.1±6.6)歲?；A(chǔ)疾病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例,高血壓性心臟病9例,擴(kuò)張性心肌病3例,風(fēng)濕性心臟病4例,糖尿病性心臟病3例。NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí),經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療病情無(wú)明顯緩解。21例患者伴有不同程度的腎功能不全,14例患者合并有電解質(zhì)紊亂,18例患者合并有低血壓。

1.2 治療方法

所有患者入院后均應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑和大劑量利尿劑等治療,病情無(wú)緩解或病情惡化時(shí)進(jìn)行CRRT治療。Seldinger法穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管以建立血管通路。采用百特公司的Accula連續(xù)性腎臟替代治療床邊機(jī),聚砜膜AV600S濾過(guò)器,進(jìn)行前稀釋連續(xù)性腎臟替代治療,每天10～12 h,血流量100～150 mL/min,置換量2 000～3 000 mL/h,置換液由瑞典金寶ultra200s自產(chǎn)。無(wú)出血傾向者普通肝素抗凝,首劑20～30 mg,維持量5～10 mg/h,有出血傾向者用低分子肝素或無(wú)肝素濾過(guò)。超濾液量根據(jù)患者水腫程度調(diào)節(jié),每例患者根據(jù)病情治療2～6次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者的體位、心率、血壓、呼吸頻率、尿量、肺部口羅音和雙下肢水腫等的變化。了解治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVWF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、心胸比(CRT),并監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的變化。心功能療效判定按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:心功能改善2級(jí);有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:心功能未得到改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀及生命體征變化

30例患者經(jīng)CRRT治療后均感呼吸困難緩解,能夠臥位或半臥位休息,尿量增多,肺部口羅音較前減少,雙下肢水腫逐漸消退。心率、血壓、呼吸頻率較治療前有明顯改善,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 腎功能及電解質(zhì)變化

21例合并腎功能不全的患者經(jīng)CRRT治療后BUN和CRE降低。14例合并電解質(zhì)紊亂者經(jīng)治療后高鉀血癥,低鈉、低氯血癥得到糾正。

2.3 心功能變化

23例患者經(jīng)CRRT治療后心功能得到明顯改善,其中顯效9例(占30%),有效14例(占47%),無(wú)效7例(占23%)。心功能變化見表1。

表1 CRRT治療前后各觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

在頑固性心力衰竭階段,心輸出量明顯減少,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步激活,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管加壓素增加等使心臟的前后負(fù)荷增加,加重心力衰竭,進(jìn)一步損害腎臟功能,從而形成惡性循環(huán)[2]。

CRRT不同于利尿劑,它是等滲性脫水,從而避免了生理性脫水。研究表明,通過(guò)血液濾過(guò)可以改善心臟的前后負(fù)荷,使血液達(dá)到平衡狀態(tài),從而使心肌彈性得以恢復(fù),心功能得以改善。研究還發(fā)現(xiàn),通過(guò)持續(xù)血液濾過(guò)可以使心血管的穩(wěn)定性得到改善,這在平均動(dòng)脈血壓、心率以及血管耐受性上有所體現(xiàn)。因此CRRT成為頑固性心衰患者有效的輔助治療措施,除了降低血容量之外,還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)之間的惡性循環(huán)。即使單次超濾治療,也可以打斷惡性循環(huán),使患者在超濾后的數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)癥狀改善。

關(guān)于CRRT治療頑固性心衰的機(jī)制,人們認(rèn)為有以下幾點(diǎn):一是可以最大限度地模擬腎臟對(duì)水及溶質(zhì)的清除模式,持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)[3],因此能減輕患者心臟的前后負(fù)荷,降低左心室舒張末期容量,增加射血分?jǐn)?shù),改善心功能。同時(shí)能減輕腎間質(zhì)水腫,增加腎血流量,恢復(fù)腎小管對(duì)利尿劑的反應(yīng)[4],阻斷心衰的惡性循環(huán),使臨床癥狀改善,病情緩解;二是可以迅速糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,使心功能衰竭得到糾正[5];三是可以清除具有心血管活性的中分子炎癥介質(zhì)及心臟抑制因子[6],從而進(jìn)一步改善心功能;四是可以經(jīng)過(guò)血液凈化使患者不受輸液量的限制,提供靜脈所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[7],改善患者的一般狀態(tài)。在本組患者中作者觀察到頑固性心力衰竭患者經(jīng)CRRT治療后心衰癥狀明顯緩解,心率逐漸下降至正常范圍,血壓穩(wěn)定,呼吸頻率較前減慢,尿量增加,肺部口羅音減少,雙下肢水腫消退,心胸比減少,心功能至少提高1～2級(jí)。超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)增加,左心室舒張末期內(nèi)徑縮小。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。同時(shí)經(jīng)CRRT治療后患者腎功能有所恢復(fù),肌酐、尿素氮下降,電解質(zhì)紊亂得到糾正。這對(duì)恢復(fù)機(jī)體對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性,改善微循環(huán),提高組織攝氧能力、促進(jìn)疾病康復(fù)均有重大意義[10]。

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