王豫徽 趙卿禎 劉保安

肺結(jié)核合并糖尿病呈逐年增多趨勢，具有治療效果差、耐藥率高以及預(yù)后兇險的臨床特點(diǎn)，尤其60歲以上老年人病情復(fù)雜，已成為臨床研究的熱點(diǎn)[1]。本研究總結(jié)我院收治的80例老年糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者臨床特點(diǎn)，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月～2009年12月我院收治的老年糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者80例作為觀察組，男51例，女29例，年齡60～82歲，平均年齡67.25歲；Ⅱ型結(jié)核8例，Ⅲ型結(jié)核68例，單純結(jié)核性胸膜炎4例；其中有7例患者是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎。所有患者均為初治結(jié)核。另選取單純結(jié)核病患者80作為對照組，男56例，女24例；年齡60～85歲，平均年齡68.32歲；Ⅱ型結(jié)核6例，Ⅲ型結(jié)核66例，單純結(jié)核性胸膜炎8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病按WHO1999年頒布糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0mm o l/L，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)分會制定《肺結(jié)核診斷和治療指南》。

1.3 臨床表現(xiàn) 糖尿病癥狀：（1）空腹血糖：輕度升高（＜8.4 mmol/L）10例，中度升高（8.4～14mm ol/L）38例，重度升高（≥14mmol/L）32例；（2）多飲、多尿有8例。結(jié)核癥狀：兩組癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促、乏力、納差、消瘦及發(fā)熱等，其中觀察組乏力、納差、消瘦65例，咳嗽、咯痰72例，胸悶、氣促60例，咳血15例，空洞形成15例，痰菌26例，合并感染22例。對照組乏力、納差、消瘦66例，咳嗽、咯痰69例，胸悶、氣促57例，咳血16例，空洞形成7例，痰菌20例，合并感染10例。兩組咯血、空洞形成、合并感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

1.4 治療方法觀察組抗結(jié)核治療以殺菌和抑菌的藥物組成的聯(lián)合化療方案2HRZZ（S）/10HR（強(qiáng)化期：異煙肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺1.0g，每日用藥1次，共2個月；繼續(xù)期：煙肼0.6g，利福平0.6g，隔日1次，10個月），療程為1年，同時給予保肝治療。糖尿病治療：控制飲食，總熱量的攝取在單純糖尿病基礎(chǔ)上增加10%為宜，同時注意補(bǔ)充各種維生素及微量元素，適當(dāng)運(yùn)動，合理應(yīng)用降血糖服藥物和胰島素，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。長效胰島素與普通胰島素比例l∶15。對照組予聯(lián)合化療方案2HRZZ（S）/10HR，療程為1年，同時給予保肝治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)數(shù)據(jù)行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者空腹血糖全部控制在7.8mm ol/L以下，糖尿病治療效果滿意。觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組胸片病灶吸收率、無效率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

隨著人口老年化的嚴(yán)重，老年肺結(jié)核病和糖尿病均呈明顯增多趨勢。糖尿病與結(jié)核病有密切關(guān)系。糖尿病易并發(fā)肺結(jié)核病，其發(fā)生肺結(jié)核的患病率要高出一般人群3～4倍[3]。本組老年糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床特點(diǎn)為：①男性患者比女性多；②臨床癥狀咯血、肺部空洞合并感染癥狀發(fā)生率明顯多于單純性肺結(jié)核；X線示病灶內(nèi)空洞發(fā)生率高；③患者機(jī)體反應(yīng)性差，起病往往隱匿。

糖尿病易并發(fā)肺結(jié)核肺結(jié)核的機(jī)制可能為：①糖代謝紊亂：胰島素缺乏導(dǎo)致肝糖原合成代謝降低，葡萄糖異生增加，致使肝臟攝取和利用葡萄糖降低，同時外周組織利用攝取葡萄糖降低，結(jié)核菌容易生長繁殖于含糖量高的組織內(nèi)。組織內(nèi)糖分多，修復(fù)能力下降，容易感染。②脂質(zhì)代謝障礙：脂肪組織攝取葡萄糖降低，血漿蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代謝降低，甘油含量增多，為結(jié)核菌的生長提供了豐富的營養(yǎng)；酮體可增強(qiáng)結(jié)核菌的活力，導(dǎo)致陳舊性結(jié)核復(fù)燃及繁殖，尤其酮癥酸中毒患者的單核－巨噬細(xì)胞內(nèi)充滿脂肪，機(jī)體內(nèi)抵抗力低。③患者肝臟細(xì)胞轉(zhuǎn)化胡蘿素為維生素A的能力下降，體內(nèi)維生素A減少，致使呼吸道粘連膜的完整性破壞，其防御功能減退[5]。④患者體內(nèi)代謝紊亂，各種防御功能下降，細(xì)胞吞噬能力、體液和細(xì)胞免疫功能均受抑制。⑤患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫球蛋白、補(bǔ)體成分下降，各種免疫細(xì)胞、抗體數(shù)目減少[6]。

表1 兩組臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

表2 兩組患者療效數(shù)據(jù)比較[例（%）]

以往研究認(rèn)為肺結(jié)核合并糖尿病兩病同治比單純性肺結(jié)核治療效果差，病程時間長[7]。臨床上當(dāng)肺結(jié)核患者經(jīng)正規(guī)化療效果不佳，病變持久不愈甚至惡化時，應(yīng)提高對糖尿病的警惕性。本研究觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組胸片病灶吸收率、無效率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？偨Y(jié)經(jīng)驗，我們認(rèn)為臨床治療主要把握好血糖的控制，控制血糖最好使用胰島素，并加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測，以便及時調(diào)整胰島素用量。嚴(yán)格飲食控制，強(qiáng)調(diào)治療期間增加營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)的攝入。老年人由于肝、腎功能減退，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，治療時需根據(jù)全身情況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。

綜上所述，對老年糖尿病合并肺結(jié)核患者要早期診斷，有效控制血糖，積極采取抗結(jié)核治療，才能有效達(dá)到控制結(jié)核、糖尿病的目的。

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