王戎 劉素敏 郝艷 曹永剛 徐曉梅 孫磊

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案規(guī)范化、制度化建設(shè)，為科學(xué)、及時(shí)有效地開展衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作提供基礎(chǔ)的信息資料，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管理、規(guī)劃、建設(shè)提供詳細(xì)的科學(xué)依據(jù)，依據(jù)法律、法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，我們建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式，以填補(bǔ)在衛(wèi)生監(jiān)督工作中醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的空白。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案模式的建立

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立主要從管理思想、管理方式、管理手段上著手進(jìn)行，滲透新管理、新技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式是以檔案實(shí)體、及其相關(guān)信息為管理對象，采用文件、檔案、信息一體化集成管理的方法，利用現(xiàn)代高新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對檔案信息的多功能開發(fā)、利用，對檔案實(shí)體達(dá)到有效保護(hù)的一種管理方式，是一種多元化的并行模式，它既是傳統(tǒng)檔案與數(shù)字檔案的并行，又是檔案實(shí)體與信息的并行，也是傳統(tǒng)檔案載體與電子載體的并行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式將采用現(xiàn)代高新技術(shù)和數(shù)碼信息處理技術(shù)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案的收集、整理、利用各工作環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)檔案資源的合理配置，積極營建醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案資源共享的策略與環(huán)境，加快促進(jìn)檔案服務(wù)機(jī)制的創(chuàng)新，為社會提供一種全新的傳播、交流檔案信息的方式與高質(zhì)量的檔案信息產(chǎn)品，使檔案工作更好地為現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式將通過管理手段自動(dòng)化，提高工作效率，簡化工作程序；通過管理內(nèi)容數(shù)字化，整合檔案信息，優(yōu)化信息源，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)對檔案信息資源的最大開發(fā)利用，實(shí)現(xiàn)對檔案實(shí)體的保護(hù)；通過服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，實(shí)現(xiàn)資源共享。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立分三大類實(shí)施，以現(xiàn)有資料為基礎(chǔ)，進(jìn)行系統(tǒng)的分類歸檔，實(shí)行醫(yī)療與監(jiān)督融合的一體化模式，具體如下。

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式 共建立13個(gè)類別檔案：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、批準(zhǔn)機(jī)關(guān)、法人代表、地址、所有制性質(zhì)、經(jīng)營性質(zhì)、類別性質(zhì)、評審級別等。

（2）衛(wèi)生監(jiān)督檢查及處理意見記錄、參加衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、執(zhí)業(yè)診療范圍及臨床醫(yī)技科室管理體制形式。

（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）情況：①人員姓名、性別、年齡；②畢業(yè)學(xué)校、學(xué)位；③執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）證書內(nèi)容；④執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）注冊證書內(nèi)容；⑤技術(shù)職稱及晉級時(shí)間；⑥從事該專業(yè)年限。

（4）醫(yī)院感染管理檔案。

（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理檔案。

（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理檔案。

（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案。

（8）傳染病防控工作情況。

（9）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)情況。

（10）射線診療情況。

（11）臨床用血記錄。

（12）登記從事母嬰保健工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員取得許可證書情況。

（13）登記從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)取得計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可情況，并按許可登記的范圍開展工作情況。

1.2 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式共分4個(gè)類別：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理情況。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物處理管理情況。④醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病防治管理情況。

1.3 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息電子化檔案 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案實(shí)行電子文件檔案一體化，建立遠(yuǎn)程電子文件歸檔系統(tǒng)。在進(jìn)行文字歸檔的同時(shí)還要進(jìn)行電子化歸檔，在此基礎(chǔ)上我們又設(shè)計(jì)、開發(fā)了一套醫(yī)師、護(hù)士資質(zhì)實(shí)時(shí)查驗(yàn)系統(tǒng)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)詳細(xì)信息逐個(gè)錄入這個(gè)系統(tǒng)，定期更新，裝入小型筆記本電腦中，形成小型電子檔案，監(jiān)督員在現(xiàn)場檢查醫(yī)師、護(hù)士資質(zhì)時(shí)，可以利用該信息系統(tǒng)進(jìn)行核實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息查驗(yàn)電子檔案分三類，詳細(xì)錄入了需要查詢的相關(guān)信息，內(nèi)容是：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況查詢。②醫(yī)師執(zhí)業(yè)登記查詢。③護(hù)士執(zhí)業(yè)登記查詢。

上述三大類檔案中的每個(gè)小類別都附有科學(xué)合理的表格和填寫要求，項(xiàng)目全、操作簡便易行，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有序高效地依法執(zhí)業(yè)并全面地記錄在案。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案模式建立的實(shí)用性分析

通過2008、2009年在21家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式，對進(jìn)一步完善檔案管理、實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督制度化和規(guī)范化管理、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序、保障廣大患者的健康權(quán)益、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身素質(zhì)具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理規(guī)范在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，填補(bǔ)了多年來無序的醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的空白，并為實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院之間衛(wèi)生資料與各種信息的快速共享打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督水平，為政府相關(guān)衛(wèi)生決策提供大量寶貴的詳細(xì)資料。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案規(guī)范管理成效表

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式建立的實(shí)際應(yīng)用效果

2.1.1 統(tǒng)一了醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式 通過實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案的建立，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案的統(tǒng)一，以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的照抄上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案模式建立檔案，有的根據(jù)歷史遺留檔案模式制作檔案，有的根據(jù)各項(xiàng)檢查需要制作檔案，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案缺乏完善和統(tǒng)一的管理。從2008年開始，建立統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式，并在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的統(tǒng)一和規(guī)范。

2.1.2 為政府決策提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)資源快速共享 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)把所有檔案內(nèi)容以電子版形式保存，利于持續(xù)積累、動(dòng)態(tài)更新、共建共享，便于查找和發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)統(tǒng)計(jì)匯總，找出繁雜數(shù)據(jù)資料中的有科學(xué)價(jià)值的實(shí)用數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)資源快速共享，為政府及時(shí)做出相關(guān)衛(wèi)生決策提供依據(jù)。

2.1.3 節(jié)省資源有利資源的開發(fā)利用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立，統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理，改變多年無序的狀態(tài)，避免資料的重復(fù)建立，節(jié)省了寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)省了人力、物力、財(cái)力，利于衛(wèi)生資源的開發(fā)利用。逐步改變衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理工作方面處于資料積累階段的薄弱基礎(chǔ)狀況。

2.1.4 體現(xiàn)了以人為本的民生觀念 通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平，使醫(yī)療行為逐步走向公開、透明，接受群眾的監(jiān)督，社會輿論的監(jiān)督；使醫(yī)療管理體系逐步完善，創(chuàng)建良好的患者就醫(yī)環(huán)境，群眾從中得到實(shí)惠。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立為契機(jī)，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理制度，形成長效管理機(jī)制，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理水平，為解決群眾看病難的問題奠定良好的基礎(chǔ)。

2.1.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生監(jiān)督的雙贏 衛(wèi)生監(jiān)督員素質(zhì)從中得到提高，不僅熟練應(yīng)用各項(xiàng)法律、法規(guī)，而且還掌握了醫(yī)院監(jiān)督管理的關(guān)鍵控制點(diǎn)，提高了衛(wèi)生監(jiān)督管理水平，為建立長效監(jiān)管體系奠定良好的基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作依法有序開展，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立，逐步消除院內(nèi)感染事件和非法行醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的雙豐收。

通過檔案規(guī)范化管理，取得一定成效，如非法行醫(yī)案件數(shù)、非法行醫(yī)案件罰款金額、非法行醫(yī)案件發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率都逐年下降，詳見表1。

2.2 需進(jìn)一步加強(qiáng)和完善的幾個(gè)方面 通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案管理模式的建立，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，逐步完善醫(yī)療衛(wèi)生管理體系建設(shè)，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)快速、高效發(fā)展，使非法行醫(yī)案件、院內(nèi)感染發(fā)生率大幅度下降，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要的資金浪費(fèi)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法行醫(yī)的自律性、自覺性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案內(nèi)容繁雜，專業(yè)性強(qiáng)，只有通過科學(xué)技術(shù)支持，進(jìn)行科學(xué)管理和利用，加強(qiáng)檔案硬件投入，才能發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案的應(yīng)有價(jià)值。

檔案管理重心應(yīng)放在運(yùn)用和實(shí)效上，例如為傳染病防治、控制院內(nèi)感染等方面，提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)。

實(shí)際運(yùn)用過程中，要不斷總結(jié)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案模式。全面、統(tǒng)一實(shí)施實(shí)行前端控制，電子文件檔案一體化，建立遠(yuǎn)程電子文件歸檔系統(tǒng)，促進(jìn)資源共享的深入發(fā)展。