楊麗媛 郭琳

高血壓是目前國內(nèi)發(fā)病率較高的心血管疾病，是最常見的慢性病，其發(fā)病率在成人中可達(dá)20%，高血壓又是心、腦血管及腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素，容易并發(fā)冠心病。因此，合理應(yīng)用抗高血壓藥物，降低高血壓，控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，有著十分重要的臨床意義。本文重點(diǎn)綜述了抗高血壓藥物在心血管疾病中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展。

高血壓分為原發(fā)性高血壓（高血壓?。┖屠^發(fā)高血壓（癥狀性高血壓）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際高血壓聯(lián)盟（ISH）的規(guī)定，高血壓分期如下：

理想血壓：收縮壓小于120mm Hg，舒張壓小于80mm Hg；正常血壓：收縮壓小于130mm H g，舒張壓小于85mm Hg；臨界高血壓：收縮壓140～149mm Hg，舒張壓90～94mm Hg；高血壓I期：收縮壓140～159mm Hg，舒張壓90～99mm Hg，無心腦腎等臟器的器質(zhì)性損傷；高血壓II期：收縮壓160～179mm Hg，舒張壓100～109mm Hg，并合并心腦腎臟等臟器的器質(zhì)性損傷；高血壓III期：收縮壓超過180mmHg，舒張壓超過110mmHg，并合并心、腦、腎臟的器質(zhì)性一項(xiàng)或多項(xiàng)的損傷；

1 抗高血壓藥的概述和分類

抗高血壓藥又稱降壓藥，系指能有效降低血壓，治療高血壓的藥物。根據(jù)主要作用的部位，可分成9類：（1）作用于中樞神經(jīng)部位的抗高血壓藥：可樂定、甲基多巴、胍法辛、胍那芐。（2）作用于神經(jīng)節(jié)的抗高血壓藥：樟磺咪芬、美卡拉明。（3）交感神經(jīng)活性抑制劑：主要作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢的抗高血壓藥：利舍平、胍乙定、倍他尼定、蘿芙木、壽比南、地舍平等。（4）腎上腺素受體拮抗劑（α和β受體拮抗劑）：α受體拮抗劑：哌唑嗪、曲馬唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾、酚妥拉明等。β受體拮抗劑：拉貝洛爾、美托洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、塞利洛爾等。（5）血管擴(kuò)張劑：作用于血管平滑肌的抗高血壓藥：托屈嗪、肼屈嗪、雙苯噠嗪、米諾地爾、二氮嗪、硝普納等。（6）鈣拮抗劑：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、非諾地平、芐普地爾。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：影響血管緊張素形成的抗高血壓藥：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等。（8）血管緊張素受體II拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、替米沙坦等。（9）利尿劑：影響血容量的抗高血壓藥，如氫氯噻嗪、氯賽酮、環(huán)戊氯噻嗪、二氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、阿佐塞米、氨苯喋啶、螺內(nèi)酯等。

2 抗高血壓藥的合理選用

2.1 依據(jù)血壓高度病情輕重選擇藥

（1）輕度高血壓 血壓上升不高且穩(wěn)定者，一般可以不用藥，而采用控制體重、低鹽低脂飲食、體育鍛煉等措施。在采用上述措施數(shù)月后尚未控制滿意時(shí)，可用抗高血壓藥物治療，一般選擇作用較溫和、不良反應(yīng)較小的降壓藥如氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等1種藥物，或采用2種藥合并治療。

（2）中度高血壓 單一藥物治療多不滿意，可采用2種藥物聯(lián)合治療，如氫氯加嗪合用β受體拮抗劑、甲基多巴、哌唑嗪、拉貝洛爾等、也可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或鈣拮抗劑等，或用3種藥聯(lián)合治療，如氫氯噻嗪＋血管擴(kuò)張藥＋β受體拮抗劑。

（3）重度高血壓 采用上述3藥聯(lián)合用藥方案療效不滿意時(shí)，可改用或加用降壓較強(qiáng)的胍乙啶或神經(jīng)節(jié)拮抗劑美卡加明。

（4）高血壓危象及腦病 宜采用注射給藥方法，可選用起效快的藥物，如靜脈注射呋噻米、依他尼酸、二氮嗪或粉防已堿，或用硝普鈉靜脈滴注，也可肌內(nèi)注射。在治療過程中注意不能在短期內(nèi)降壓太多。

2.2 聯(lián)合用藥 在臨床上多選擇作用部位和機(jī)制不同的2種或多種抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用的目的是為了增強(qiáng)療效，抵消或減少藥物不良反應(yīng)。

3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的進(jìn)展

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（簡(jiǎn)稱ACEI）是自20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一類新型的治療高血壓和充血性心力衰竭的藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物進(jìn)展與上市時(shí)間見表1。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥理作用的進(jìn)展

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)是人體調(diào)節(jié)血壓的重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)。腎素作為蛋白水解酶，可水解血中的α2球蛋白即血管緊張素原，使其成為十肽的且無生理活性的血管緊張素I，在血管緊張素酶的作用下，轉(zhuǎn)化成八肽的血管緊張素II，收縮血管，并促進(jìn)醛固酮分泌，使血壓升高。近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)ACEI的作用及作用機(jī)制進(jìn)行了大量的研究使其藥理作用理論不斷發(fā)展[1]，主要涉及下列幾個(gè)方面：

（1）抑制血漿腎素系統(tǒng)，能與血管緊張素I或緩激肽競(jìng)爭(zhēng)ACE，它具有三個(gè)基團(tuán)與ACE的活性部分相結(jié)合：①結(jié)構(gòu)中脯氨酸的末端羧基與ACE酶正電荷部位（精氨酸）呈離子鍵結(jié)合：②不解裂肽鍵的羧基與酶的供氧部位呈氫鍵結(jié)合：③巰基或羧基與酶中的鋅離子結(jié)合。（2）改善左心室功能，對(duì)心衰患者可降低肺毛細(xì)血管楔壓，降低心臟充盈壓，增加每搏輸出量，增加左室射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)；ACEI還可以延緩血管壁和心室壁的肥厚，長(zhǎng)期應(yīng)用可減少實(shí)驗(yàn)大鼠的心臟重量，減少心肌膠原，預(yù)防心臟肥大的發(fā)展。（3）擴(kuò)張動(dòng)、靜脈。（4）調(diào)節(jié)血脂，ACEI可使血漿膽固醇（CH）、甘油三酯（TG）降低，血漿高密度脂蛋白（HLD－ch）升高或基本不變。（5）對(duì)抗血小板功能。（6）清除氧自由基。

5 血管緊張素II受體拮抗劑的進(jìn)展

分子藥理學(xué)的進(jìn)展，使醫(yī)藥學(xué)家認(rèn)識(shí)到阻滯已合成的Ang II的生理效應(yīng)成為另一條重要的降壓途徑，它源于3方面的潛在因素：⑴體內(nèi)存在著RAS以外的非經(jīng)典的AngII的合成途徑，尤其是在正常的或病變的心臟組織，可由蛋白酶激活直接生成Ang II。⑵長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI使蛋白酶參與的Ang II合成途徑被激活，而在組織中的AngII并不能完全被ACEI所抑制，因此全面阻斷Ang II對(duì)受體的效應(yīng)可彌補(bǔ)上述的缺陷。⑶ACEI阻斷緩激肽系統(tǒng)的降解，有可能引起咳嗽和水腫的不良反應(yīng)[2]。

有關(guān)血管緊張素II受體拮抗劑（A-II-A）研究始于1976年。當(dāng)時(shí)第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的藥物是沙拉新，但其口服無效，作用持續(xù)時(shí)間短，又具有部分的受體激動(dòng)作用而不能實(shí)際應(yīng)用，80年代又對(duì)咪唑類化合物進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾后得到Exp6155和Exp6803，對(duì)Ang II受體的親和力10倍和20倍，但口服依然無效：持續(xù)的努力終于在90年代研制成功可供口服又無激動(dòng)活性的一系列藥物，如洛沙坦、替米沙坦、康德沙坦和泰壽沙坦，組成一類新型的抗高血壓藥，其代表藥物如下：洛沙坦（美國默沙東公司，1994年）、纈沙坦（瑞士諾華公司，1996年5月）、厄貝沙坦（法國賽諾菲公司，1997年9月）、替米沙坦（德國柏林格公司，1998年1月）。

表1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物進(jìn)展與上市時(shí)間

5.1 血管緊張素II受體拮抗劑的藥理作用 A-II-A通過拮抗血管緊張素II受體，阻斷了循環(huán)和局部組織中Ang II所致的動(dòng)脈血管收縮、交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增加等效應(yīng)。

（1）降壓作用：通過拮抗AT1受體，阻斷了循環(huán)和局部組織中的Ang II所致的動(dòng)脈血管收縮、交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增加等效應(yīng)。（2）減輕左室心肌肥厚的作用：可拮抗有AT1介導(dǎo)的心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。（3）腎臟保護(hù)作用：有改善腎血流動(dòng)力學(xué)作用，可減輕腎血管阻力，選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈降低腎小球內(nèi)壓力，降低蛋白尿，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，延緩慢性腎功能不全的過程。（4）腦血管保護(hù)作用：能持續(xù)地抑制血管緊張素II導(dǎo)致血管纖維樣壞死和動(dòng)脈壁增厚，能在降低動(dòng)脈壓的情況下仍增加腦血流量，減少缺血性腦血管病的發(fā)生。

5.2 血管緊張素II受體拮抗劑的作用特點(diǎn) ⑴對(duì)AT1受體有高度的親和力和特異的選擇性，在體循環(huán)和局部組織內(nèi)全面拮抗AT1受體，洛沙坦對(duì)AT1受體的作用強(qiáng)度較之AT2強(qiáng)約10000倍，而纈沙坦、依貝沙坦則強(qiáng)20000倍。⑵作用平穩(wěn)，降壓的峰谷比值較小，療效持續(xù)維持24小時(shí)以上。⑶口服后在肝臟幾乎不代謝，藥物耐受性極好，可長(zhǎng)期服用（包括肝、腎功能不全和老年患者）。⑷不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不影響心率，不干擾激肽系統(tǒng)，所致水腫和咳嗽的發(fā)生率低于鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。老年人的血藥濃度比年輕人高，血漿半衰期無變化，老年人無須調(diào)整劑量；對(duì)肝腎功能無損害，輕中度肝腎功能不全患者也無須調(diào)整劑量[3]。

6 結(jié)論

綜上所述，正確應(yīng)用抗高血壓藥物，能有效減少心、腦血管事件的發(fā)病率和死亡率，降壓達(dá)標(biāo)是高血壓患者獲得療效的關(guān)鍵，高血壓是終生疾病，控制并不容易，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持治療，達(dá)到理想血壓，是降低相關(guān)疾病危險(xiǎn)的最好方法?？垢哐獕核幬餆o論單用還是聯(lián)用，無論選用老藥還是新藥，目的就是將血壓控制在理想范圍內(nèi)，預(yù)防或減輕靶器官的損害。新的高血壓治療指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)選擇藥物時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療對(duì)象個(gè)體狀況，只有這樣，才能達(dá)到真正治療意義。

[1]羅輝.近年抗高血壓藥物研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2010,29（5）：119.

[2]李偉,白瓊，劉淑芝.抗血壓藥物的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2006,20（2）：90-91.