李康養(yǎng)，歐迪軍，李艷玲，馬楚平，林 陽，梁江山

(深圳市第六人民醫(yī)院(南山醫(yī)院)骨科，廣東深圳518052)

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，其發(fā)生率約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的3%～10%，常合并腓骨骨折［1］。由于此類骨折常有嵌壓、粉碎、不穩(wěn)定、原發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷及持久的關(guān)節(jié)面不平整，因此其預(yù)后常難以確定。現(xiàn)對64例Pilon骨折手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析，以探討該類骨折手術(shù)治療的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年6月我院收治Pilon骨折82例患者中，選取資料完整并進(jìn)行有效隨訪的患者64例。男44例，女20例;年齡16～78歲，平均 44.6 歲。根據(jù) Rüedi-Allg?wer［2］分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型8例，Ⅱ型44例，Ⅲ型12例，合并腓骨骨折48例，合并跗骨骨折17例，合并脊柱骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 選用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，合并脊柱骨折的采用全麻。21例開放性骨折均行急診手術(shù)治療，其中6例行清創(chuàng)后骨折復(fù)位直接用脛骨下端解剖鋼板內(nèi)固定，10例行清創(chuàng)后骨折復(fù)位克氏針或空心螺絲釘有限內(nèi)固定后配合石膏外固定，5例清創(chuàng)后行跟骨持續(xù)牽引，二期再行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)加壓鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定。43例閉合性骨折，除了常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR檢查外，全部行踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，了解骨折塊的位置情況，根據(jù)傷肢的情況，傷后1～21 d內(nèi)接受手術(shù)治療。

根據(jù)骨折類型和周圍軟組織的情況制訂手術(shù)治療方案:①脛骨下端骨折粉碎程度嚴(yán)重，骨折塊不易復(fù)位同時(shí)需要植骨，周圍軟組織情況較好的患者，行切開復(fù)位脛骨下端解剖鋼板內(nèi)固定，根據(jù)骨折塊的情況及固定的需要，可用脛骨下端前外側(cè)解剖鋼板或內(nèi)側(cè)三葉草形鋼板固定。②脛骨下端粉碎骨折，關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重，骨折塊可通過牽引或撬拔復(fù)位的，用MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定。③對骨折移位不明顯或局部軟組織情況不好患者，采用小切口復(fù)位，在C臂X線機(jī)透視下，經(jīng)皮打入交叉克氏針和(或)空心螺絲釘內(nèi)固定，再結(jié)合石膏外固定。④全部腓骨骨折均行切開復(fù)位普通重建鋼板或克氏針內(nèi)固定，合并跗骨及脊柱骨折患者，需要行內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

本組中23例行切開復(fù)位脛骨下端解剖鋼板內(nèi)固定(其中Ⅱ型15例，Ⅲ型8例)，25例用MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例)，16例交叉克氏針或空心螺絲釘內(nèi)固定，再結(jié)合石膏外固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型12例)。

1.2.2 術(shù)后處理 對切開復(fù)位脛骨下端解剖鋼板內(nèi)固定的患者，術(shù)后2～4周開始行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以了解骨折愈合情況，以便進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。對用MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定患者，因骨折類型相對簡單且骨內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后3～5 d即可開始非負(fù)重功能鍛煉，骨痂生長后可逐漸進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。對有限內(nèi)固定加石膏外固定患者，術(shù)后6～8周開始進(jìn)行功能鍛煉。并于術(shù)后進(jìn)行隨訪。

1.3 療效評定 根據(jù) Mazur等［3］制訂的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)，從疼痛、步態(tài)、功能方面評定，分為優(yōu)、良、中、差。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生切口感染8例，其中6例為開放性骨折出現(xiàn)表淺感染，經(jīng)傷口換藥后愈合，另2例為局部軟組織壞死后繼發(fā)感染，后期行游離植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋;10例患者(均為Ⅲ型)發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中2例因關(guān)節(jié)面塌陷螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，5例為脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎，后期出現(xiàn)內(nèi)翻畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3例患者因手術(shù)復(fù)位后關(guān)節(jié)面欠平整而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不全性僵硬。

術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均22個(gè)月，骨折全部愈合，未發(fā)生骨不連，骨愈合的時(shí)間12～62周，平均22.4周。MIPPO組的優(yōu)良率最高，為96.00%，切開復(fù)位鋼板組和有限內(nèi)固定加石膏組的優(yōu)良率分別為73.91%和 68.88% 。見表 1。

表1 三種手術(shù)內(nèi)固定治療方法的臨床結(jié)果 ［例(%)］

3 討論

選擇保守還是手術(shù)治療以及術(shù)式的不同會(huì)直接影響Pilon骨折的療效。應(yīng)重視增加骨折端復(fù)位質(zhì)量和減小軟組織損傷。過多地強(qiáng)調(diào)骨折端的解剖復(fù)位，忽視對軟組織的保護(hù)，會(huì)增加傷口裂開，皮膚壞死，感染的發(fā)生率，造成總體優(yōu)良率下降。本組5例患者脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，局部軟組織條件欠佳，行有限內(nèi)固定加石膏外固定，結(jié)果因關(guān)節(jié)面欠平整而影響療效。Pilon骨折干骺端一般均有不同程度壓縮，尤其Ⅲ型骨折干骺端壓縮更為嚴(yán)重，復(fù)位后多存在明顯的骨缺損。本組對關(guān)節(jié)面塌陷及缺損患者，全部取自體骨或同種異體骨植骨，結(jié)果未出現(xiàn)延遲愈合或骨不連。

選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，是手術(shù)治療Pilon骨折成功的關(guān)鍵。閉合Pilon骨折損傷當(dāng)天一般腫脹尚輕，水皰還沒出現(xiàn)，是進(jìn)行手術(shù)比較好的時(shí)機(jī);而在2～3 d后腫脹更明顯，水皰也多，這時(shí)手術(shù)傷口感染的概率較高，不宜手術(shù);在7 d左右腫脹減輕，再選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，傷口感染的概率降低。

當(dāng)脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折并塌陷時(shí)，通過首先恢復(fù)腓骨的長度，可以為脛骨的復(fù)位提供參考。本組64例，48例合并腓骨骨折，全部進(jìn)行內(nèi)固定。脛骨切口的要點(diǎn)是不剝離皮下組織，皮膚不要過度牽拉。對骨折移位不明顯僅需要有限內(nèi)固定的患者，僅做有限切開，不過多剝離。

對閉合骨折傾向于使用MIPPO技術(shù)行LCP鋼板內(nèi)固定，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，減少感染和再骨折的危險(xiǎn)性，維持骨折穩(wěn)定性以降低對植骨的需求。本組25例采用MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定的患者中，全實(shí)現(xiàn)骨折愈合，僅1例由于關(guān)節(jié)面缺損嚴(yán)重，螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)脛而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其余病例均達(dá)到優(yōu)良，優(yōu)良率為96%。

Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率很高。本組有2例因螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)脛，而繼性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需二次手術(shù)調(diào)整或取出螺釘。對于開放Pilon骨折，除其他常見并發(fā)癥外，特別要重視感染、皮膚壞死的預(yù)防。對壓迫皮膚的骨折塊盡早復(fù)位，跟骨牽引，布朗架抬高患肢，脫水、消腫、活血，預(yù)防感染治療。本組術(shù)后發(fā)生切口感染8例，6例為開放性骨折出現(xiàn)表淺感染，另2例為局部軟組織壞死后繼發(fā)感染，雖經(jīng)處理后最終傷口愈合，但給踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)帶來一定的影響。

［1］王道生，龔立大，唐匯媛.開放復(fù)位內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(1):185-186.

［2］Rüedi TP，Allg?wer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979(138):105-110.

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.