惠州學(xué)院數(shù)學(xué)系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)評(píng)體系及應(yīng)用*

惠州學(xué)院數(shù)學(xué)系(516007) 蔣 輝 鄧曉東

*：惠州學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(NO：00002701)

通過(guò)分析影響我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要因素，建立了新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系。分別運(yùn)用模糊評(píng)判法和馬爾柯夫鏈可對(duì)新農(nóng)合滿意度狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)分析，實(shí)證研究說(shuō)明測(cè)評(píng)體系與評(píng)價(jià)方法的實(shí)用性。

引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來(lái)的恢復(fù)和發(fā)展階段。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣(市)試點(diǎn)，到2010年將逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

研究新農(nóng)合的文獻(xiàn)很多，學(xué)者們分別從新農(nóng)合制度的缺陷〔1〕、影響因素〔2〕及它的政策福利效應(yīng)〔3〕等方面進(jìn)行了分析。然而，新農(nóng)合的主體是參合農(nóng)民，他們是否從中得到更多實(shí)惠，是否對(duì)新一輪的新農(nóng)合工作滿意應(yīng)成為其研究的重點(diǎn)。周旭亮、石紹賓運(yùn)用logistic模型測(cè)評(píng)了新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度滿意度的影響因素〔4〕;劉近安等通過(guò)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合滿意度主要受是否參加過(guò)體檢和是否住院因素影響，結(jié)論還表明擴(kuò)大體檢覆蓋率有利于提高新農(nóng)合制度的滿意率〔5〕;樊麗明等對(duì)農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度及其影響因素進(jìn)行分析，指出當(dāng)前農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的高滿意度更多地帶有對(duì)這種恢復(fù)性制度認(rèn)同的特征，是對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給“量”上的滿意而非“質(zhì)”上的滿意〔6〕。在上述研究基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合滿意度分析方法〔7〕和新農(nóng)合基本出發(fā)點(diǎn)，構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系，采用模糊評(píng)判〔8〕和馬爾柯夫鏈〔9〕確定了對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)方法，通過(guò)對(duì)廣東省某地級(jí)市參合農(nóng)民的真實(shí)調(diào)查數(shù)據(jù)說(shuō)明了它們的應(yīng)用。

新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系構(gòu)建

新農(nóng)合滿意度是參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)態(tài)度。構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系并進(jìn)行評(píng)價(jià)有利于了解農(nóng)民的意愿，有利于規(guī)范醫(yī)療及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為，有利于政府的決策。

1.測(cè)評(píng)體系構(gòu)建的原則

構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，遵循一定的原則，使建立的體系更加合理，具有說(shuō)服力。具體來(lái)說(shuō)，構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系應(yīng)遵守下列原則：

(1)嚴(yán)密性原則：要求所構(gòu)建的測(cè)評(píng)體系嚴(yán)密準(zhǔn)確，能夠盡量全面和直觀地反映出新農(nóng)合的現(xiàn)狀，與實(shí)際情況相符。

(2)少而精原則：一方面是涉及因素要盡量少，在復(fù)雜的關(guān)系結(jié)構(gòu)中提取出最具有代表性的因素來(lái)構(gòu)建新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系，減少各個(gè)因素之間的相關(guān)性，避免重復(fù);另一方面對(duì)于同一個(gè)因素要采用去粗存精的方法，防止脫離實(shí)際。

(3)突出重點(diǎn)原則：測(cè)評(píng)體系是一個(gè)層次多、結(jié)構(gòu)繁的系統(tǒng)，在構(gòu)建體系的過(guò)程中應(yīng)該區(qū)分出重點(diǎn)和一般性的因素，對(duì)其在體系中的作用和地位加以明確。

2.測(cè)評(píng)體系的影響因素

影響新農(nóng)合滿意度的因素很多。結(jié)合專(zhuān)家的意見(jiàn)〔10〕，筆者認(rèn)為其主因素(一級(jí)因素)包括籌資機(jī)制、補(bǔ)償模式、醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管力度四個(gè)方面，每一主因素下又包含多個(gè)次因素(二級(jí)因素)，這些因素在整個(gè)過(guò)程中的重要程度是不一樣的。

(1)籌資機(jī)制：籌資是新農(nóng)合實(shí)施的關(guān)鍵，直接影響到新農(nóng)合的成果。沒(méi)有強(qiáng)大的醫(yī)療資金，新農(nóng)合無(wú)從談起。我國(guó)新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民自愿繳費(fèi)參與合作醫(yī)療，中央及地方政府根據(jù)繳費(fèi)人數(shù)給予相應(yīng)補(bǔ)助，同時(shí)，集體籌集相應(yīng)合作醫(yī)療資金。因此，就籌資機(jī)制而言，可從個(gè)人繳費(fèi)、政府資助及集體補(bǔ)助三方面來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(2)補(bǔ)償模式：醫(yī)療補(bǔ)償作為新合農(nóng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它關(guān)系到農(nóng)民是否得到真正實(shí)惠，關(guān)系到新農(nóng)合能否更好持續(xù)發(fā)展。農(nóng)民繳納了個(gè)人醫(yī)療保障金，發(fā)生大病后，是否有補(bǔ)償、補(bǔ)償金額及如何獲得補(bǔ)償成為參合農(nóng)民首先考慮的問(wèn)題。因此，就補(bǔ)償模式而言，可從補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償水平及補(bǔ)償方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(3)醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)是影響新農(nóng)合滿意度的一個(gè)重要因素。由于新農(nóng)合受益的群體是農(nóng)民，而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件跟不上去，醫(yī)療人員的素質(zhì)也相對(duì)較差，問(wèn)題較多，導(dǎo)致了參合農(nóng)民享受不到本應(yīng)享受的服務(wù)。因此，就醫(yī)療服務(wù)而言，可從醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和設(shè)備水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(4)監(jiān)管力度：構(gòu)建農(nóng)村新型醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)涉及億萬(wàn)農(nóng)民切身利益的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須由政府直接牽頭，協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系，進(jìn)行有效的組織、管理和監(jiān)督。政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中的作用舉足輕重，必需加強(qiáng)政府的管理力度，加大對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，確保新農(nóng)合的各項(xiàng)工作規(guī)范、高效的開(kāi)展，才能使農(nóng)民群眾享受到新農(nóng)合帶來(lái)的成果，真正享受到政策的實(shí)惠。該因素主要包括：工作人員的服務(wù)態(tài)度，管理方式、透明度.綜合以上分析，可得到新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系(圖1)。

圖1 新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系

新農(nóng)合滿意度評(píng)價(jià)

模糊綜合評(píng)判是借助模糊數(shù)學(xué)的一些知識(shí)，對(duì)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。雖然模糊綜合評(píng)判方法在評(píng)定各種指標(biāo)權(quán)重中帶有一定的主觀性，對(duì)預(yù)測(cè)的作用也不突出，但這種“模糊”更能符合人們的思維特征，能夠更貼切的反應(yīng)出實(shí)際情況。對(duì)新農(nóng)合滿意度在一定時(shí)期內(nèi)的變化，可先采用馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣進(jìn)行動(dòng)態(tài)的預(yù)測(cè)，再使用模糊綜合評(píng)判方法對(duì)該時(shí)期內(nèi)的等級(jí)變化狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.靜態(tài)評(píng)價(jià)

(1)確定評(píng)價(jià)因素集：影響新農(nóng)合滿意度的一級(jí)因素有籌資機(jī)制、補(bǔ)償模式、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)管力度，包含12個(gè)二級(jí)因素，因素集用向量表示為S={s1，s2，…，s12};

(2)確定評(píng)價(jià)等級(jí)集：設(shè)每個(gè)二級(jí)因素評(píng)價(jià)等級(jí)為4個(gè)——非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，等級(jí)集用向量表示為C={c1，c2，c3，c4};

(3)確定模糊評(píng)判矩陣：通過(guò)調(diào)查可獲得參合農(nóng)民對(duì)各因素的評(píng)價(jià)隸屬矩陣為

(5)依據(jù)綜合評(píng)判模型得出結(jié)論：運(yùn)用扎德法則作模糊矩陣乘法，然后根據(jù)“最大隸屬原則”得出綜合評(píng)價(jià)結(jié)論。其計(jì)算形式為

經(jīng)過(guò)計(jì)算得到新農(nóng)合的綜合評(píng)價(jià)向量：M=(m1，m2，m3，m4)。根據(jù)最大隸屬原則，確定M中最大分量，從而獲得對(duì)新農(nóng)合滿意度的對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)等級(jí)。

2.動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)

隨著新農(nóng)合政策的實(shí)施，參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)會(huì)逐漸加深，政府也會(huì)不斷完善新農(nóng)合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，這些都會(huì)有效地提高參合農(nóng)民的滿意度。反之，若政府對(duì)腐敗等現(xiàn)象放之不管會(huì)挫傷參合農(nóng)民的積極性，從而降低了農(nóng)民滿意度。因此，參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度有一個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程，即可能從某一評(píng)定等級(jí)向另一等級(jí)轉(zhuǎn)移。模糊綜合評(píng)判方法雖然在新農(nóng)合的評(píng)價(jià)中能夠發(fā)揮較好的作用，但不能對(duì)其在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的變化進(jìn)行分析。引入馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣有助于彌補(bǔ)模糊綜合評(píng)判的不足，能夠?qū)π罗r(nóng)合滿意度的變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。馬爾柯夫鏈被定義為描述事物狀態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化的一種離散隨機(jī)過(guò)程，它指出一個(gè)系統(tǒng)的某個(gè)狀態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)移只受前一次結(jié)果的影響，與其他結(jié)果無(wú)關(guān)〔9〕。通常情況下，新農(nóng)合滿意度轉(zhuǎn)變過(guò)程存在某個(gè)趨勢(shì)，它的某個(gè)因素評(píng)價(jià)等級(jí)的一次轉(zhuǎn)移概率矩陣為

其中，Pi為第i個(gè)因素評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)移概率矩陣。由(4)式經(jīng)過(guò)t次轉(zhuǎn)移的概率為

由式(1)、(5)得，在第t個(gè)時(shí)間段對(duì)各因素的評(píng)價(jià)隸屬矩陣為

由此，第t時(shí)間段新農(nóng)合的綜合評(píng)價(jià)向量由(2)式可知

根據(jù)最大隸屬原則，確定Mt中最大分量，可獲得第t時(shí)間段新農(nóng)合滿意度對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)等級(jí)。

實(shí)證分析

下面有來(lái)自廣東省某地級(jí)市新農(nóng)合滿意度的調(diào)查資料，調(diào)查數(shù)據(jù)由筆者組織所在院校本科生采取隨機(jī)抽樣的原則調(diào)查得到。該次調(diào)查設(shè)置了新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系中12個(gè)因素的調(diào)查表格，調(diào)查對(duì)象為隨機(jī)抽取的200位參合農(nóng)民(其中有24位所填表格不完整，沒(méi)參與評(píng)價(jià))，他們對(duì)新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系中各因素評(píng)定等級(jí)的人數(shù)如表1所示。

表1 新農(nóng)合滿意度調(diào)查表

由表1中數(shù)據(jù)，各二級(jí)因素總權(quán)重是一級(jí)因素權(quán)重與二級(jí)因素權(quán)重之積(權(quán)重選擇參考了專(zhuān)家的意見(jiàn))，有

根據(jù)公式(2)，有M=W×R=(m1，m2，m3，m4)=(0.3001，0.4009，0.1741，0.1249)，按照最大隸屬原則可得到評(píng)價(jià)等級(jí)為c2，屬于滿意的范疇。

表2“個(gè)人繳費(fèi)”因素評(píng)價(jià)等級(jí)人數(shù)轉(zhuǎn)移

實(shí)際中，新農(nóng)合滿意度是動(dòng)態(tài)的，測(cè)評(píng)體系中的因素評(píng)價(jià)等級(jí)會(huì)發(fā)生變化，通過(guò)一段時(shí)間后對(duì)原調(diào)查的參合農(nóng)民的12個(gè)因素進(jìn)行調(diào)查并對(duì)比，計(jì)算轉(zhuǎn)移概率矩陣。例如“個(gè)人繳費(fèi)”因素評(píng)價(jià)等級(jí)人數(shù)的轉(zhuǎn)移如表2。

它的一階轉(zhuǎn)移概率矩陣為：

其他因素的轉(zhuǎn)移概率可同樣根據(jù)實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)得到。由此，所研究地區(qū)12個(gè)因素的轉(zhuǎn)移概率矩陣通過(guò)計(jì)算可表示為：

這里對(duì)P作4次轉(zhuǎn)移，則在第4次的轉(zhuǎn)移概率矩陣為：

則第4個(gè)時(shí)間段參合農(nóng)民對(duì)各因素的評(píng)價(jià)隸屬矩陣為

根據(jù)W值，經(jīng)過(guò)計(jì)算可得：

根據(jù)最大隸屬原則，變化后新農(nóng)合滿意度評(píng)價(jià)等級(jí)仍為滿意范疇。由此可以判定參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度總體上將處于良好、穩(wěn)定的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

實(shí)證分析表明：新農(nóng)合滿意度測(cè)評(píng)體系從實(shí)際出發(fā)，設(shè)置合理。采用模糊綜合評(píng)判法及馬爾柯夫鏈中的轉(zhuǎn)移概率矩陣不僅能從靜態(tài)中反映出參合農(nóng)民的滿意度，還能對(duì)它在某一時(shí)間段內(nèi)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)。分析方法克服了單一的、不全面評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了模型的可靠性和實(shí)用性，能為各級(jí)政府和決策部門(mén)提供參考。

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