李國榮 喬友林 馬 莉 唐 曉 寧 巖 劉啟貴△ 魏文強

疾病篩查方法和策略的計量評價研究*

李國榮1喬友林2馬 莉3唐 曉1寧 巖4劉啟貴1△魏文強2

目的從成本效果、成本效用角度評價疾病的篩查方法和篩查策略。方法 以宮頸癌篩查為例，用VIA/VILI方法模擬對10萬名婦女分別終身篩查一次，每1年、3年、5年、10年篩查一次，利用Markov模型預測從現(xiàn)在開始至20年后的宮頸癌的患病率與死亡率，增加的QALY、減少的DALY等。結(jié)果 用VIA/VILI方法篩查在20年內(nèi)可以降低宮頸癌的患病率以及死亡率。即使每1年篩查一次，增加1個QALY的費用僅為532元，減少1個DALY的費用為490元。每3年和每5年篩查一次增加1個QALY的費用相差不大，分別為223元和221元，減少1個DALY的費用都為208元。結(jié)論 VIA/VILI方法篩查宮頸癌具有較好的成本效果和效用，在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)每3～5年篩查一次，效果較好。

Markov模型篩查策略成本效果成本效用

*：本課題為“十一五科技”支撐項目(項目編號：2006BAI02A15)

1.大連醫(yī)科大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(116044)

2.中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所

3.大連醫(yī)科大學流行病學教研室

4.大連醫(yī)科大學衛(wèi)生經(jīng)濟學教研室

△通訊作者：劉啟貴

現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)預防，即首先是防止人群患病，另一種是早期診斷、早期治療，以把疾病對人的危害降到最低，以往對某種疾病的篩查中，醫(yī)務工作者較多的注重篩查方法的靈敏度和特異度，而忽略了從計量學角度綜合評價篩查方法及策略的優(yōu)劣。因此，如何選取在一定成本條件下具有較好社會效益，或者在一定效用和效果的條件下花費較少成本的篩查方法和策略顯得尤為重要。本文以宮頸癌篩查為例，介紹從成本-效益角度評價疾病篩查方法和篩查策略。

評價方法及流程

1.確定篩查的方法與策略

對中國某農(nóng)村地區(qū)婦女進行宮頸癌篩查。由于宮頸癌發(fā)病高峰為45～49歲，選取被篩查者年齡組段為35～40歲〔1〕。目前對宮頸癌的篩查方法有傳統(tǒng)的巴氏涂片法、液基細胞學法、肉眼檢查法和陰道鏡檢查等。本文僅考慮VIA/VILI聯(lián)合陰道鏡的篩查方法，來說明如何從另外一個角度評價該方法。用3%～5%的冰醋酸涂抹宮頸使其染色后，肉眼直接觀察，該方法稱為VIA(visual inspection with acetic acid)，用4% ～5%的碘液染色的方法簡稱VILI(visual inspection with Lugol’s iodine)。VIA和VILI任何之一檢查陽性者進行電子陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下活檢。以病理組織學結(jié)果為金標準(CIN2為陽性)，各篩查方法的靈敏度和特異度分別為：VIA(0.414，0.945)，VILI(0.4，0.847)，陰道鏡檢查(0.814，0.765)〔2，3〕。

但篩查策略有如下五種分別為：終身篩查一次，分別每1、3、5、10 年篩查一次。

2.評價模型

利用Markov模型模擬10萬人，預測其20年的變化情況，與無干預隊列相比較，評價不同篩查策略的費用和效果、減少的患病人數(shù)、死亡人數(shù)等指標。由HPV感染到宮頸癌的自然病程設立7個Markov狀態(tài)及其轉(zhuǎn)換見圖1。篩查后得出的初始人群分布見表1，狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率〔4，5〕為

圖1 自然發(fā)展狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖

3.評價指標

(1)社會效益

確定出評價疾病篩查社會效益的指標，如宮頸癌的患病率與死亡率，制定生命質(zhì)量量表，分析計算出DALY或QALY權(quán)重見表1，從而計算出采用不同的篩查策略增加的QALY和損失的DALY。

(2)成本

無干預隊列只計算癌癥的治療費用，以及隨訪費用;而干預隊列的費用包括整個人群的篩查費，CIN2、CIN3、癌癥的治療費用和隨訪費用，以及對不同篩查策略如每3年篩查一次篩查出的CIN1患者每年篩查的費用。參考當?shù)蒯t(yī)院的收費標準，本文假設采用不同的篩查技術每例費用分別為：陰道鏡檢查18元，病理活檢45元，VIA為10元，VILI為3元。此外，篩查出CIN2以上病人的治療費用見表1，其中癌癥隨訪費用為1 715元。CIN2、CIN3治療有效率分別設為97%和100%。費用按3%貼現(xiàn)。

(3)相對指標

通過相對指標選擇最優(yōu)篩查策略。本文綜合考慮采用不同的篩查策略所降低的宮頸癌患病率和死亡率，以及成本效果和成本效用，分析最優(yōu)篩查時間間隔。

表1 初始人群分布、QALY/DALY權(quán)重及治療費用〔6，7〕

結(jié) 果

1.成本效果、效用分析

間隔不同時間篩查10萬人，與無干預對列比較，20年內(nèi)的效果、效用以及費用見表2：

表2 篩查隊列的效果和費用

從表2可以看出，用VIA/VILI方法篩查在20年內(nèi)可以降低宮頸癌的患病率以及死亡率。即使每1年篩查一次，增加一個QALY的費用僅為532元，減少1個DALY的費用為490元。該篩查方法具有較好的成本效用和效果。并且篩查間隔時間越短，減少的患病人數(shù)和死亡人數(shù)也越多，增加的QALY和減少的DALY也越多，不可避免地，增加的總費用也會越多。但是每10年篩查一次每增加一個QALY的費用要比每3、5年篩查一次的費用高，這可能是由于治療癌癥的費用遠遠高于篩查費用而導致的，另外終身篩查一次減少的宮頸癌患病率和死亡率、增加的QALY等都太少，因此篩查間隔時間不宜太長。在農(nóng)村或者經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，每1年篩查一次費用又太高，因此在這些地區(qū)建議每3～5年篩查一次較好。

2.宮頸癌死亡率對比

對10萬人群終身只篩查一次，分別與篩查后每1年篩查、每3、5、10年篩查一次，宮頸癌死亡率對比見圖2。

3.敏感性分析

圖2 20年宮頸癌死亡率對比

圖3 敏感性分析

雖然VIA/VILI是一種簡單、廉價的方法，但其準確性易受操作者主觀影響、結(jié)果不太穩(wěn)定。并且靈敏度和特異度均相對較低，VIA大約在50% ～70%之間;VILI的應用還不普遍，目前國內(nèi)對于VILI的研究報道較少。本文中VIA的靈敏度為0.414，比文獻報道偏低，可能與檢查者的臨床經(jīng)驗有關。鑒于此種情形，當VIA的靈敏度在40% ～75%之間變化時，做敏感性分析。

由圖3看出，每3年篩查一次與每5年、10年，終身篩查一次相比，不同的靈敏度費用波動不大，當VIA靈敏度等于0.7時，每3年和5年篩查一次增加1個QALY的費用相同，但每3年篩查一次減少的宮頸癌死亡人數(shù)和患病人數(shù)均較每5年的多，故每3年篩查一次為最佳篩查間隔。

討 論

我們所用的Markov決策模型是近年來在醫(yī)學領域的決策分析中應用較多的決策方法，特別適用于慢性病的研究，因為與通常所用的決策樹分析比較，Markov模型更接近疾病發(fā)展的真實情況〔8，9〕。本研究就是應用模型對大規(guī)模的現(xiàn)場干預或臨床試驗進行預測分析、提供決策信息的一個實例。

目前國內(nèi)文獻評價各種篩查方法均是通過靈敏度、特異度、約登指數(shù)以及病檢符合率等指標，關于應用此方法篩查的最佳間隔時間的討論較少，此外，對于一些慢性病，篩查方法的遠期效果也未見報道。對篩查方法和策略產(chǎn)生的健康和社會效益的評價，不僅僅反映在發(fā)病率、死亡率等指標上，而應引入傷殘調(diào)整生命年(DALY)和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)〔10，11〕，這兩個指標折算患病后人群的健康生存時間，其中質(zhì)量調(diào)整生命年的測算還充分考慮了患者主觀感受到的生命質(zhì)量的改變，客觀反映了疾病對人群健康和社會人力資源損失的危害程度。因此利用QALY和DALY評價篩查方法所產(chǎn)生的社會效益更科學。

本文僅以一種篩查方法的策略為例進行研究，通過本文類似的研究還可以評價其他的篩查方法，如宮頸癌的篩查方法常見的有巴氏涂片、液基細胞學、HPV檢測、陰道鏡等，對人群大面積的普查往往不止應用一種篩查方法，常常是多種方法聯(lián)合應用，利用本研究的評價思路也可以評價聯(lián)合篩查方法、不同篩查方法和策略的最佳組合等，以期為衛(wèi)生部門提供更好的決策依據(jù)。

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An Measuring Evaluation of the Disease Screening Methods and Strategies

LiGuorong，QiaoYoulin，Mali，etal．HealthStatisticsoffice，DalianMedicalUniversity(116044)，Dalian

Objective Disease screening methods and strategies were evaluated from the cost-effectiveness and cost-utility.MethodsCervical cancer screening as an example，VIA/VILI screening programs were carried out on 10 million people’life-long screening，every 1 year，3 years，5 years and 10 years screening.Markov Model was utilized to predict the morbidity，mortality，the increased QALY and the decreased DALY of cervical cancer until 20 years later.ResultsThe morbidity and mortality of cervical cancer could be reduced with the VIA/VILI screening method within 20 years.Even if screening every year，the increased cost of a QALY was only￥532 and to the cost of a reduced DALY was￥490.The increased cost of every 3 years and every 5 years screening for the cost of a QALY was pretty much the same，they were￥223 and ￥221 respectively，the cost of a decreased DALY was￥208.ConclusionVIA/VILI screening method has a better cost-effectiveness of screening for cervical cancer screening，every 3 to 5 years time would be a good results in the economically underdeveloped regions.

Markov model;Screening strategies;Cost-effectiveness;Cost-utility