肖永紅 張翠敏 朱貴東

肺癌患者生存質(zhì)量影響因素的通徑分析*

肖永紅1張翠敏2朱貴東3

目的探討肺癌患者生存質(zhì)量的影響因素，以采取有效手段，提高患者的生存質(zhì)量。方法 應(yīng)用FACT-L(4.0)中文版生存質(zhì)量調(diào)查表，對164例肺癌存活患者的生存質(zhì)量進(jìn)行測評，應(yīng)用通徑分析方法，對其生存質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 肺癌患者生存質(zhì)量平均得分為101.58±26.92。通徑分析結(jié)果表明，手術(shù)治療是肺癌患者生存質(zhì)量的主要影響因素，性別通過對生存時(shí)間的影響間接作用生存質(zhì)量，患者的年齡和放療直接影響生存質(zhì)量，TNM臨床分期、手術(shù)、化療既可以影響生存時(shí)間又能影響生存質(zhì)量。結(jié)論 性別、年齡、臨床分期和不同治療方法均會不同程度地影響肺癌患者的生存質(zhì)量，提示提高早期診斷率，采取以手術(shù)為主的綜合治療，能有效地提高肺癌患者的生存質(zhì)量;在錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會的晚期病人，適當(dāng)放化療，亦能改善患者的生存質(zhì)量。

肺癌 生存質(zhì)量 影響因素 通徑分析

*：唐山科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展課題(09200232C)

1.河北聯(lián)合大學(xué)科技處(063009)

2.河北省灤縣衛(wèi)生局

3.河北省灤縣疾病預(yù)防控制中心

肺癌是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，對于肺癌這種預(yù)后較差、病死率較高的疾病，在沒有更有效的臨床治療手段和措施的前提下，改善患者生存質(zhì)量(quality of life，QOL)就成為治療的主要目的。生存質(zhì)量是反映患者生理狀況、心理狀況和社會生活狀況的一個(gè)綜合性指標(biāo)，它的變化不僅受患者健康狀況的影響，而且受社會生活環(huán)境和醫(yī)療保健措施的影響。因此本研究采用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表FACT-L(4.0)中文版，評價(jià)肺癌患者的生存質(zhì)量，并采用通徑分析的方法揭示各因素之間的相互關(guān)系，探討肺癌患者生存質(zhì)量的影響因素，以采取有效手段，提高患者的生存質(zhì)量。

資料與方法

1.研究對象

收集某市4所三級甲等醫(yī)院，自2001年1月1日～2003年12月31日期間經(jīng)病理學(xué)或/和細(xì)胞學(xué)或/和臨床確診為原發(fā)性肺癌的住院病例現(xiàn)存活者164例作為研究對象。調(diào)查的164肺癌患者中，首次確診時(shí)年齡最小22歲，最大73歲，平均年齡(54.3±10.8)歲;其中男114例、女50例，男女之比為2.28：1;職業(yè)分布中工人65人，農(nóng)民62人，干部37人;在婚156例，未婚、離婚及喪偶8例;城市99例，農(nóng)村65例。TNM分期以Ⅰ、Ⅱ期為早期共104例，Ⅲ、Ⅳ期為晚期共60例;經(jīng)手術(shù)治療+放化療93例，非手術(shù)治療71例。

2.研究方法

(1)生存質(zhì)量調(diào)查 采用肺癌患者生存質(zhì)量測定量表FACT-L(4.0)中文版，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對164例原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行直接訪問式進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：①患者一般情況，包括患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、家庭月人均收入(按月平均收入低于800元、800～1 200元、1 200元以上)等;②臨床病例資料，包括臨床TNM分期及治療情況等，TNM分期按1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后分期，T指原發(fā)腫瘤(tumor)、N指淋巴結(jié)(node)、M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis);③生存質(zhì)量內(nèi)容，其共分為6個(gè)領(lǐng)域44個(gè)條目。包括生理狀況、社會/家庭狀況、與醫(yī)生的關(guān)系、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注。本研究所用量表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性〔1〕。

(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，采用通徑分析(path analysis)方法探討肺癌患者生存質(zhì)量的影響因素。以生存質(zhì)量總分(Y2)作為內(nèi)生變量，其他影響因素為外生變量，初步考慮的外生變量有性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、家庭月人均收入，采用多元線性回歸方法進(jìn)行擬合〔2〕，選入外生變量及其賦值見表1。需擬合的通徑分析模型如下：

式中：Pi，j為通徑系數(shù)，Ui為剩余通徑系數(shù)。U2為剩余決定系數(shù)，U2=1-R2(R2為回歸方程決定系數(shù))，因變量Y采用Linear回歸分析。

表1 主要影響因素及賦值

結(jié) 果

1.肺癌患者生存質(zhì)量狀況

肺癌患者生存質(zhì)量總分為(101.58±26.92)分，生理狀況、社會/家庭狀況、與醫(yī)生的關(guān)系、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注各條目得分見表2。

表2 肺癌患者生存質(zhì)量得分情況

2.多元回歸分析

以生存質(zhì)量總分(Y2)為因變量進(jìn)行多元回歸分析，將初步考慮的外生變量(自變量)引入模型，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)大小，對生存質(zhì)量總分的主要影響因素依次為手術(shù)治療、生存時(shí)間、臨床分期、化療、年齡、性別、放療，見表3。

表3 肺癌患者生存質(zhì)量的多元回歸分析

3.通徑分析

(1)擬合通徑模型及建立初步網(wǎng)絡(luò)通徑圖

根據(jù)已往的資料和專業(yè)知識確定各變量在因果系統(tǒng)中的位置和關(guān)系，利用逐步多元線性回歸擬合通徑模型，見圖1。

圖1 肺癌患者生存質(zhì)量通經(jīng)分析圖

統(tǒng)計(jì)模型：

以上擬合方程均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，模型擬合較好，R2(決定系數(shù))為0.355、0.609，表明因變量變異的35.5%、60.9%可以用進(jìn)入方程的各因素解釋。

(2)通徑模型的效應(yīng)分解

通徑系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)，各個(gè)通徑系數(shù)差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。從通徑系數(shù)看，手術(shù)、臨床分期、化療等因素對肺癌患者生存質(zhì)量影響較大。

表4 影響肺癌患者生存質(zhì)量各因子的通徑系數(shù)

討 論

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸意識到，醫(yī)療的目的不應(yīng)僅僅停留在延長患者的生存時(shí)間，更應(yīng)該注重生存的質(zhì)量。目前，肺癌的發(fā)病率及死亡率均在不斷上升，已成為全球癌癥死亡率的首位〔3，4〕。肺癌患者自然生存期短，雖然近年來在肺癌臨床治療方面有較大進(jìn)展，但多數(shù)患者的預(yù)后不樂觀，除早期手術(shù)切除外，大部分中晚期患者中位生存期難以超過10個(gè)月，5年生存率低于10%〔5〕，因此如何改善肺癌患者的生存質(zhì)量就成為治療時(shí)必須考慮的另一目標(biāo)。

近年來，對肺癌患者生存質(zhì)量影響因素的研究，多采用多元回歸的方法。但一般多元分析方法只能揭示自變量對因變量的直接影響。而通徑分析是從定量的角度建立模型來探索和分析系統(tǒng)內(nèi)變量間復(fù)雜因果關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法，可以探討各影響因素之間的聯(lián)系以及它們對肺癌患者生存質(zhì)量的影響過程，能表達(dá)一些通過中間變量起作用的間接影響生存質(zhì)量因素。

本文應(yīng)用通徑分析探討肺癌患者生存質(zhì)量的影響因素，結(jié)果顯示，性別間接影響患者的生存質(zhì)量。女性肺癌在基因、代謝和激素水平上與男性肺癌存在顯著差異，其流行和臨床特點(diǎn)及對治療的反應(yīng)均不同于男性〔6〕。另外，女性容易尋求社會支持、降低癌癥帶來的壓力和沖擊的特點(diǎn)，造成女性生存質(zhì)量高于男性。

患者的年齡和放療直接影響生存質(zhì)量?；颊叩哪挲g與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，隨著年齡的增長，肺癌患者的生存質(zhì)量總分逐漸下降。原因可能是年齡的增長使患者機(jī)體的各項(xiàng)功能逐漸趨于老化，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制下降，機(jī)體對于疾病的防御機(jī)制減弱，由此影響到患者的生存質(zhì)量。有報(bào)道〔7〕，隨著年齡的增長，肺癌患者的生存質(zhì)量總分、生理指標(biāo)、心理指標(biāo)和其他指標(biāo)都逐漸下降。放療因素是生存質(zhì)量總分的影響因素，放療在對生存期無作用的情況下，明顯改善患者的生存質(zhì)量。放療作為肺癌的主要治療手段之一，對肺癌患者的疼痛、呼吸困難等臨床癥狀方面起到改善作用，使患者對治療更有信心，從而提高患者的生存質(zhì)量。

TNM臨床分期、手術(shù)、化療既可以影響生存時(shí)間又能影響生存質(zhì)量，即它們除了直接影響生存質(zhì)量外，還能通過對生存時(shí)間的作用對生存質(zhì)量產(chǎn)生間接影響。其中臨床分期與生存時(shí)間、生存質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)，即臨床分期越晚，生存時(shí)間越短、生存質(zhì)量越差。臨床分期反映了腫瘤生長的不同時(shí)段，代表著病情程度。肺癌的分期對于確定手術(shù)、選擇手術(shù)方式、預(yù)測生存時(shí)間及評估后果都非常重要。手術(shù)治療、化療與生存時(shí)間和生存質(zhì)量均呈正相關(guān)，表明手術(shù)治療、化療不僅延長生存時(shí)間，而且能改善患者的生存質(zhì)量。研究顯示，手術(shù)治療是生存時(shí)間的最大影響因素，同時(shí)也是生存質(zhì)量的最大影響因素。當(dāng)前手術(shù)切除治療仍然是最主要的治療方法，對于病變局限的早期患者來說，手術(shù)甚至提供了治愈的機(jī)會，不少病人尤其是病灶局限者，手術(shù)后可以維持良好的生存質(zhì)量，可長期無病生存。由于肺癌的早期診斷尚有困難，大部分病人在確診時(shí)已失去了行根治術(shù)的機(jī)會，因而，化療在肺癌的治療中占有越來越重要的地位。越來越多證據(jù)表明，化療不僅能延長生存時(shí)間，而且能顯著提高生存質(zhì)量〔8〕。

生存時(shí)間與生存質(zhì)量之間的研究結(jié)果顯示，生存時(shí)間與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，隨生存時(shí)間延長，肺癌患者的生存質(zhì)量是下降的。限于目前的醫(yī)療水平，除少數(shù)早發(fā)現(xiàn)的患者可以通過手術(shù)治療可以治愈外，大多數(shù)患者隨著病程的延長，高額的醫(yī)療費(fèi)用、治療的毒副作用，使患者心理、生理等各項(xiàng)功能及臨床癥狀降低，導(dǎo)致其生存質(zhì)量逐漸下降。因此如何提高肺癌患者生存質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展，仍是目前臨床工作的難點(diǎn)之一。

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Path Analysis of Influencing Factors on Quality of Life in Patients with Lung Cancer

XiaoYonghong，ZhangCuimin，ZhuGuidong．HebeiUnitedUniversity(063009)，Tangshan

ObjectiveTo explore the factors influencing quality of life in patients with lung cancer，and to take effective measures to improve quality of life(QOL).Methods With FACT-L Questionnaire Chinese version 4.0，the quality of life was evaluated on the 164 lung cancer patients.The influencing factors on quality of life in patients with lung cancer were an alysed with path analysis method.ResultsThe average score of the quality of life in lung cancer patients was101.58±26.92.The path analysis demonstrated operation was themain influencing factor of the quality of life，sex had indirect effect on the quality of life by influencing survival time，age and radiotherapy had direct effects on QOL，TNM clinical stage，operation and chemotherapy had both direct and indirect effects.ConclusionQOL was affected by sex，age，clinical stage and different treatments in varying degrees.It suggested QOL could be improved by early diagnosis and combining operation，proper chemotherapy and radiotherapy could also improved QOL in patients with advanced lung cancer.

Lung cancer;Quality of life;Influencing factor;Path analysis