張妙蘭 曾少娜 謝昭雄 孫衛(wèi)江 黃振添

腹腔巨大囊腫腹腔鏡手術與開放手術的對照研究

張妙蘭 曾少娜 謝昭雄 孫衛(wèi)江 黃振添

目的探討腹腔鏡技術治療腹腔巨大囊腫可行性。方法收集腹腔巨大囊腫患者72例，隨機分成腹腔鏡手術組及剖腹組各36例，囊腫直徑15～35 cm;比較腹腔鏡組和開腹術組的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果應用腹腔鏡手術，無中轉(zhuǎn)手術，手術時間20～90 min，平均60 min，術中出血少，術后2～5 d出院，除1例一側(cè)穿刺孔愈合欠佳，無嚴重并發(fā)癥，術后病理檢查均為良性囊腫;開放手術組術中出血量、住院時間及術后恢復工作時間等差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論能否腹腔鏡手術根據(jù)術者經(jīng)驗;改進腹腔鏡手術技巧，可拓寬腹腔鏡手術指征，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡;腹腔巨大囊腫;手術切除

腹腔囊腫可發(fā)生于腹腔任何器官，大多無特殊表現(xiàn)，當囊腫增大，出現(xiàn)壓迫癥狀或影響臟器功能時被發(fā)現(xiàn)，以往以剖腹手術治療為主，由于手術切口不恒定，切口大，故對機體創(chuàng)傷大、生理擾亂較大，術后并發(fā)癥多?，F(xiàn)代外科正向創(chuàng)傷小，痛苦少，康復快，預后好，腹腔鏡外科是微創(chuàng)外科新技術的主要代表。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集二家醫(yī)院2005年6月至今收治部分腹腔巨大囊腫患者，全組72例，病程10 d～20年，年齡16～68歲，平均38歲，腫瘤直徑15～35 cm，急性腹痛發(fā)病12例，漸進性腹部腫大、腹部飽脹、壓迫感23例;包括肝、腎、脾、腸系膜、卵巢等腹腔巨大囊腫，其中肝囊腫19例，腎囊腫6例，脾囊腫1例、腸系膜囊腫4例，卵巢囊腫42例。隨機分成腹腔鏡手術組及剖腹組各36例。術前行腹部檢查，包括BUS、CT、常規(guī)攝胸片、心電圖，血清 CA-125、CA199、AFP 檢查，肝腎功能檢查，尿HCG。無嚴重基礎疾病合并癥，能耐受手術。

1.2 方法 腹腔鏡組:采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。手術前留置尿管，部分留胃管，在臍上緣或下緣切開皮膚1 cm，臍部置觀察鏡，腹腔壓力維持10～12 mmHg，透光視野，取無血管區(qū)，根據(jù)腹腔內(nèi)囊腫部位及來源，直視下相應腹壁部位置入3～5 mm 2～3個作輔助操作孔，置入腹腔鏡手術器械;巨大腹腔囊腫氣腹困難可采用于臍部處穿刺抽液使腹腔有更多空間，然后建立氣腹;術中根據(jù)囊腫大小、性質(zhì)決定是否輔助小切口，按照剖腹手術原則，對卵巢囊腫為利于囊腫的解剖和剝除，根據(jù)患者年齡、有無生育要求，腫瘤大小、性質(zhì)決定囊腫剝除術或附件切除術，如未婚先行囊腫剝除術，囊腫穿刺負壓吸引出部分囊液，保持囊腫壁一定張力和形狀，先從容易分離處入手，完整剔除囊腫并完整取出，保留少部分卵巢組織;中年患者囊腫穿刺負壓盡量吸盡囊液，應用超聲刀下完全將腫瘤切除，切除標本常規(guī)術中病理切片。囊腫開窗引流術適用于腹腔實質(zhì)器官囊腫(肝、腎、脾)、還有腸系膜，囊壁切開應采取邊電凝邊切開方法徹底止血。囊液性質(zhì)不明時，不應將囊液污染腹腔，對組織較大要盡可能地保持囊腫的完整性，可作輔助小切口且標本袋完整地取出;創(chuàng)面出血可電凝或縫合止血;術后囊腫殘腔或腹腔放置橡皮管引流，解除氣腹，創(chuàng)口縫合。

開放手術組:患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)囊腫位置選擇手術切口，按常規(guī)開腹手術進行手術開窗或切除術治療。

兩組患者術后根據(jù)病情預防性應用抗生素1～5 d，腹腔鏡組術后6 h拔除尿管，開放手術組術后24 h拔除尿管。比較腹腔鏡組和開腹術組的治療效果及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中及術后情況比較 腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)手術，囊內(nèi)液體1500～4000 m l，平均2160 ml，有澄清、咖啡樣液體;術后6～12 h拔除尿管、胃管，可下床活動，進流質(zhì)食物;術后1～2 d體溫恢復正常;術后發(fā)生皮下氣腫3例，皮下瘀血，2 d后氣腫、瘀血消失;1例一側(cè)穿刺孔愈合欠佳，經(jīng)換藥后愈合;病理檢查均為良性囊腫。見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較(n=36)

腹腔鏡組與剖腹組在手術時間及住院總費用上差異無統(tǒng)計學意義，而在術后恢復、手術創(chuàng)傷、出血量、術后并發(fā)癥方面存在差異，腹腔鏡組優(yōu)于剖腹組。

2.2 隨訪情況 術后隨訪最長5年，腹腔鏡手術組患者腹部穿刺孔愈合好，無穿刺孔愈合不良或不愈合者、無內(nèi)容物遺留腹腔導致化學性腹膜炎而長期慢性腹痛者，無腹腔囊腫復發(fā)者。剖腹手術組6例出現(xiàn)切口縫線線頭反應，2例出現(xiàn)切口疼痛不適，亦無腹腔囊腫復發(fā)。

3 討論

3.1 強調(diào)手術前的檢查 本組術前除常規(guī)檢查，還需行一系列重要檢查，如 CT、MR及多次 BUS，血清 CA-125、CA-199、尿HCG，術前懷疑有惡性傾向者，應放棄腹腔鏡手術，本組術中、術后病理均為良性囊腫，術前、后診斷符合率100%，這主要依賴于術前完善的檢查評估。

3.2 適應征的選擇是手術成功的前提 能耐受開腹手術的病人，原則上均可耐受腹腔鏡手術。囊腫位于實質(zhì)器官:如肝臟前葉或表面為腹腔鏡手術指征，對位于膈頂部的肝巨大囊腫、較深、囊壁不易剪除，內(nèi)壁電凝不到位，且術后囊腫殘腔很快靠攏閉合很容易復發(fā)，主張開腹手術;影像診斷定位定性囊實性囊腫或囊內(nèi)有贅生物，應謹慎考慮腹腔鏡手術。本組卵巢囊腫占多數(shù)，絕大多數(shù)卵巢囊腫屬于良性病變，腹腔鏡微創(chuàng)技術的應用可使患者避免不必要的開腹手術。

3.3 手術技巧是手術成功的關鍵 在腹腔鏡下用穿刺法證實囊腫的診斷，以決定手術方法，腸系膜囊腫、卵巢囊液如為黏液狀或黏稠，應注意囊腫惡性腫瘤可能;肝囊液、腎囊液如為黃色液體，應注意囊腫與膽道或腎盂相通，脾囊液如為鮮紅液體，應注意為脾破裂可能，應果斷開腹手術。臍部穿刺一般較恒定，主操作孔及輔助孔應根據(jù)臍部觀察鏡視診腹腔內(nèi)囊腫部位及來源，直視下以等三角兩操作臂夾角直角原理相應腹壁部位置入［1］。行囊腫剝除術先從容易分離處入手，完整剔除囊腫并完整取出，囊腫穿刺負壓吸引出部分囊液，保持囊腫壁一定張力和形狀，更有利于囊腫的解剖和剝除［2］。囊腫開窗引流術適用于腹腔實質(zhì)器官囊腫，負壓吸引出部分囊液后，塌陷囊壁易被鉗夾，切開囊壁應盡量大，囊壁切開應采取邊電凝邊切開方法徹底止血。囊液性質(zhì)不明時，不應囊液污染腹腔，標本取出可作輔助小切口，文獻報道［3］卵巢畸胎瘤內(nèi)容物遺漏可導致嚴重的腹膜刺激癥狀甚至腹腔肉芽腫形成。對組織較大要盡可能地保持囊腫的完整性，可作2～3 cm的輔助小切口，并且囊腫置入標本袋完整地取出標本，避免污染穿刺孔。如腹腔有污染囊液，應用大量生理鹽水徹底沖洗，并檢查腹腔內(nèi)創(chuàng)有無出血。

［1］王存川.實用腹腔鏡外科手術學.廣州:暨南大學出版社，2002:38-39.

［2］蘇仕功，柯重偉，鄭成竹.腹腔鏡治療腹腔囊腫的體會.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(2):117-118.

［3］劉曉珊.腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤115例療效分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(9):549-550.

515645 廣東省潮州市潮安縣浮洋中心衛(wèi)生院(張妙蘭 曾少娜);潮州市中心醫(yī)院普通外科(謝昭雄 孫衛(wèi)江 黃振添)