曾驊

50例肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療研究

曾驊

目的探討肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療方法和臨床效果。方法我院自2008年12月至2009年7月收治的肝膽管結(jié)石患者中50例，均采用手術(shù)治療，術(shù)式為膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，其中25例采用小切口開(kāi)放性膽囊切除術(shù)，25例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者療效療效。結(jié)果腹腔鏡組患者在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面顯著優(yōu)于小切口組，(P＜0.01)。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝膽結(jié)石療效較好，通暢引流是預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)，減少再手術(shù)率的關(guān)鍵。

膽囊結(jié)石;腹腔鏡;小切口;療效

肝膽管結(jié)石是指肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，目前其治療仍以手術(shù)為主，當(dāng)伴有膽管狹窄者，其手術(shù)效果不盡理想。我院2008年12月至2009年7月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療25例肝膽管結(jié)石療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者50例，均為我院收治的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男27例，女23例。年齡18～78歲，平均46歲。病程4 h～14 d，大部分有反復(fù)右上腹疼痛病史，膽總管內(nèi)可捫及結(jié)石，并經(jīng)兩次以上B超檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影，有萎縮性改變，其中膽總管結(jié)石并感染37例，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例。25例采用小切口開(kāi)放性膽囊切除術(shù)，25例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 該組患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)B超及肝腎功能檢查;術(shù)前4～6 h禁食禁飲，使用抗生素，不留胃管;在實(shí)行膽囊切除術(shù)前，左手示指伸入肝十二指腸韌帶后方winslow孔，拇指置其前方，進(jìn)行膽總管的捫診。了解膽囊管與膽總管之間的關(guān)系，確認(rèn)膽總管的結(jié)石與擴(kuò)張的情況。

1.3 手術(shù)方法 該組患者均行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例:氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，左側(cè)傾斜10°～15°位，在臍孔下緣穿刺，建立CO2，氣腹，壓力11～13 mm Hg。采用常規(guī)四孔法施術(shù)，從觀察孔置入腹腔鏡，探查肝外膽道系統(tǒng)，確認(rèn)膽總管走行，顯露Hartman袋，解剖分離顯露膽管靠近壺腹部膽囊壁撕開(kāi)漿膜層，向膽管、膽總管、肝總管方向小心解剖、仔細(xì)分離確認(rèn)三管關(guān)系后，解剖膽囊Calot角，術(shù)中觀察膽囊周?chē)澳懩胰钦尺B程度，緊靠膽囊壁和肝緣分離;若膽囊張力高，用電凝鉤尖在膽囊壁上灼一小孔，用吸引管對(duì)準(zhǔn)此孔吸出膽汁;分別游離膽管、膽動(dòng)脈用9 mm鈦夾或可吸收夾鉗夾并切斷。膽動(dòng)脈略加游離即夾閉切斷;檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血、鈦夾固定牢固、膽總管完整和連續(xù)性良好;對(duì)解剖困難或切除困難者采取順逆結(jié)合法切除膽囊，或行膽囊次全切除術(shù);膽囊標(biāo)本自臍部戳孔取出，根據(jù)手術(shù)情況選擇是否放置腹腔引流，引流管自腋前線戳孔引出［1］;(2)小切口膽囊切除術(shù)25例:選連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，取右肋緣下斜切口，切口距離肋緣2 cm，逐層進(jìn)腹，打開(kāi)小網(wǎng)膜孔，首先解剖Calot三角，游離出膽管與膽動(dòng)脈，靠近膽囊側(cè)，先行夾閉切斷膽動(dòng)脈，再處理膽囊血管。先行夾閉膽囊管而不切斷。然后從膽囊底逆行剝離膽囊，距肝臟1 cm切開(kāi)膽囊漿膜鈍性加銳性分離膽囊至膽囊頸，將其從膽囊管斷端擠出后，再用鈦夾夾閉其近端和遠(yuǎn)端，殘端黏膜化學(xué)處理后行“8”字縫合關(guān)閉膽囊管，行膽囊大部分切除，膽囊床間斷縫合關(guān)閉。

表1 腹腔鏡組與小切口開(kāi)放組手術(shù)效果比較(±s)

表1 腹腔鏡組與小切口開(kāi)放組手術(shù)效果比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)腹腔鏡組＜0.01 30.5±9.4 10.2±3.3 11.8±2.3 4.2±1.4小切口組 72.3±17.8 89.1±2.1 37.6±7.2 8.9±1.3 T值 14.8 15.2 13.6 11.9 P值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組1例因膽囊變異膽囊壞疽與周?chē)装Y粘連較重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生遲發(fā)型膽總管電凝傷1例，無(wú)其他并發(fā)癥，發(fā)生率為4.0%，小切口組發(fā)生出現(xiàn)切口脂肪液化及傷口感染2例，發(fā)生率為8.0%。腹腔鏡組患者在并發(fā)癥、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著優(yōu)于小切口組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表1。

3 討論

隨著當(dāng)代社會(huì)人們營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石明顯增加，其形成是由于機(jī)體代謝失衡、膽系統(tǒng)感染以及膽汁的瘀積，成分以膽固醇為主，常見(jiàn)于成年人，較大的結(jié)石可引起右上腹部疼痛，悶脹不適以及噯氣等消化不良的癥狀［2］，約有6%～19%的膽囊結(jié)石可進(jìn)入膽總管成為繼發(fā)性膽總管結(jié)石［3］。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目前仍以手術(shù)治療為主，療效較好，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是膽結(jié)石以及膽囊良性疾病的首選方法，它具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)手術(shù)設(shè)備要求較高且需要專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)操作的人員，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于開(kāi)腹切除術(shù)［4］。目前其已在大中型醫(yī)院廣泛開(kāi)展，現(xiàn)已成為了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的經(jīng)典手術(shù)，是治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。手術(shù)治療的原則:①盡量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄;②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上作一膽腸內(nèi)引流術(shù)，以擴(kuò)大膽管的流出道;③如病變局限于左側(cè)肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。

本文結(jié)果表明，腹腔鏡組患者在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面顯著優(yōu)于小切口組(P＜0.01)。術(shù)中盡量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄，在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上作一膽腸內(nèi)引流術(shù)，以擴(kuò)大膽管的流出道，這是預(yù)防膽管炎復(fù)發(fā)，減少再手術(shù)率的關(guān)鍵。

［1］劉小北，楊育龍.膽囊切除術(shù)中膽囊床大出血的原因及防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(2):121-122.

［2］宋雪松，張維屏.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)1696例的治療體會(huì).腹腔鏡外雜志，2007，12(3):256-258.

［3］吳強(qiáng)，李勇.無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石的治療與效果分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9(10):35.

［4］馬繼賢，許耀軍.肝內(nèi)膽管結(jié)石32例外科治療體會(huì).陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(10):1411.

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