侯東哲 李 毅 楊 寧(天津市環(huán)湖醫(yī)院內(nèi)科，天津 30090)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)非糖尿病心肌梗死患者血糖、糖化血紅蛋白水平及預(yù)后的影響

侯東哲 李 毅 楊 寧1(天津市環(huán)湖醫(yī)院內(nèi)科，天津 300190)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;血糖;糖化血紅蛋白

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療心肌梗死患者開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流、提高生存率改善預(yù)后的最有效方法〔1〕。研究表明血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)與糖尿病并發(fā)心血管疾病有密切關(guān)系，且與冠心病病變程度有關(guān)〔2〕，是心肌梗死臨床過程與轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子。非糖尿病較糖尿病患者PCI術(shù)后有較低的再狹窄率和心臟事件發(fā)生率〔3〕，但非糖尿病患者血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)對(duì)PCI預(yù)后的影響作用尚不明確。本文回顧性分析非糖尿病心肌梗死患者血糖及糖化血紅蛋白對(duì)PCI治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年6月至2010年7月天津市胸科醫(yī)院心肌梗死患者156例，平均58.3歲，男80例，女76例。均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈左前降支血管閉塞，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)后每2周檢查血糖，每3個(gè)月檢查糖化血紅蛋白，計(jì)算其平均值。除外合并感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病及糖尿病患者。根據(jù)患者心血管不良事件，按有無心源性死亡，分為心源性死亡組、存活組;按有無再發(fā)心肌梗死組分為再梗死組、無梗死組;按心功能分為Ⅰ、Ⅱ級(jí)組和Ⅲ、Ⅳ級(jí)組。各組在年齡、性別、手術(shù)前心功能、吸煙史、飲酒史及家族史危險(xiǎn)因素方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 據(jù)患者病變情況選擇支架Firebird或Excel支架;術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林及氯吡格雷，術(shù)中靜脈應(yīng)用肝素。支架完全覆蓋病變和球囊損傷段，支架球囊直徑與狹窄遠(yuǎn)端管徑之比為 1.1∶1.0。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后用低分子肝素3～5 d;服氯吡格雷75 mg/d及腸溶阿司匹林300 mg/d，至少1年。所有入選患者均控制血壓及血脂治療。

1.4 隨訪 定期門診，記錄醫(yī)生負(fù)責(zé)收集患者2年內(nèi)的心源性死亡、心功能狀態(tài)及是否再發(fā)心肌梗死等資料。心功能應(yīng)用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)病人自覺癥狀的NYHA分級(jí)〔4〕。

2 結(jié)果

血糖及糖化血紅蛋白與心源性死亡，有無再梗死及心功能分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 血糖及HbA1c與PCI術(shù)后心血管不良事件的相關(guān)性(±s)

表1 血糖及HbA1c與PCI術(shù)后心血管不良事件的相關(guān)性(±s)

組別 n 血糖(mmol/L) P值 HbA1c(%) P值5 5.2±2.9 0.000 6.37±2.93 0.001存活組 151 4.0±2.1 4.17±1.40再心肌梗死組 12 4.8±3.1 0.001 7.0±3.2 0.000無再心肌梗死組139 3.9±2.0 4.5±3.1心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí) 107 4.2±3.0 0.001 4.1±2.6 0.001心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心源性死亡組44 5.0±2.2 5.9±2.9

3 討論

血糖及作為血糖平均水平的糖化血紅蛋白會(huì)增加糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)為許多研究證實(shí)，美國大學(xué)組糖尿病計(jì)劃(UGDP)、英國前瞻性糖尿病研究計(jì)劃(UKPDS)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)等大量臨床研究已明確顯示其正相關(guān)性。其對(duì)PCI手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性也得到證實(shí)〔3，5，6〕。糖尿病與非糖尿病患者相比，心血管疾病的患病率和病死率一般高2～8倍〔3〕，盡管其致病機(jī)制復(fù)雜且有爭(zhēng)議，但高血糖、高胰島素、血脂紊亂和凝血系統(tǒng)異常在內(nèi)的多種代謝異常的相互作用以及近年提出炎癥學(xué)說已得到廣泛認(rèn)可〔7〕。高血糖是其中重要因素之一，糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生、多羥基化合物的增多和蛋白激酶C的活化作用會(huì)導(dǎo)致粥樣斑塊大量形成，還可通過升高血管內(nèi)皮特異的第Ⅷ因子相關(guān)抗原和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子引起血管內(nèi)皮損傷，增加細(xì)胞凋亡，在血管增生發(fā)展過程中起重要作用，與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，是動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因子。本研究顯示即使在非糖尿病人群中，相對(duì)的高血糖狀態(tài)對(duì)PCI手術(shù)預(yù)后仍有影響，可能與上述的高血糖的致病作用有關(guān)。無論糖尿病與否，血糖相對(duì)增高的狀態(tài)都會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，在一項(xiàng)老年人群中的前瞻性研究〔8〕顯示糖耐量異常或DM組發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增高2.85倍，此項(xiàng)研究也證實(shí)了血糖的濃度與心血管疾病相關(guān)。據(jù)國外多中心的研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死急診PCI住院期間病死率與是否患有糖尿病無關(guān)，僅與心肌梗死時(shí)血糖增高有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)無糖尿病史而伴有高血糖的患者病死率最高〔8〕。

糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。其水平反映在檢測(cè)前120 d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時(shí)間，患者是否空腹，是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)非糖尿病糖化血紅蛋白的濃度與PCI手術(shù)預(yù)后相關(guān)，對(duì)與糖尿病患者，英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)認(rèn)為HbA1c與心肌梗死的關(guān)系有階段性〔15〕，在輕度高血糖時(shí)，HbAlc降低1%，患者心肌梗死發(fā)生率下降;在中度高血糖，患者心肌梗死發(fā)生率降低趨緩;而嚴(yán)重高血糖時(shí)，患者心肌梗死的發(fā)生則不隨HbA1c變化。這種現(xiàn)象提示糖化血紅蛋白的濃度在相對(duì)較低時(shí)，與心血管疾病相關(guān)性較高，即使在非糖尿病患者也有一定的影響。

本研究顯示，在非糖尿病心肌梗死患者中，血糖及糖化血紅蛋濃度與PCI手術(shù)預(yù)后亦相關(guān)。積極控制血糖水平可以減少心源性死亡、再梗死，有助于心功能的恢復(fù)。

1 王崇慧，謝雪嬌，方 全.左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)急診冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011;91(4):265-8.

2 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis:glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus〔J〕.Am Intern Med，2004;2:141.

3 辛麗紅.不同時(shí)點(diǎn)血糖水平對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009;8(7):19-22.

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6 王國宏，陳 波，路亞楓，等.青年急性心肌梗死特點(diǎn)及急診介入治療預(yù)后分析〔J〕.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009;4(9):651-64.

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R541.4

A

1005-9202(2011)12-2339-02

1 天津市胸科醫(yī)院

侯東哲(1974-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心腦血管病研究。

〔2010-11-10收稿 2011-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)