黃 敏 夏向南 張丹鳳 (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

重組人腦利鈉肽治療高齡心力衰竭33例

黃 敏 夏向南 張丹鳳 (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

重組人腦利鈉肽;心力衰竭;高齡老年人

雖然心力衰竭的治療近幾年取得明顯進(jìn)步，但死亡率仍很高?，F(xiàn)在越來越多的研究證明，重組人腦利鈉肽(rhBNP)對老年心力衰竭患者具有很好的療效〔1，2〕，但在高齡老年人中的應(yīng)用報道還不多。本文主要探討外源性給予rhBNP治療高齡老年人心力衰竭的療效及安全性及用藥體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例2006年10月至2010年6月在我院住院的年齡＞80歲的高齡老年心力衰竭患者，男27例，女6例，平均(83.3±3.2)歲。冠心病慢性心功能不全急性加重23例，高血壓并發(fā)心衰5例，急性心肌梗死并發(fā)心衰5例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年美國心臟病學(xué)院/美國心臟病學(xué)會(ACC/AHA)心力衰竭指南〔3〕，所有患者的心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除有明顯的瓣膜狹窄、肥厚性或限制性心肌病、心肌炎、心源性休克血容量不足或任何其他臨床禁忌給予血管擴(kuò)張劑者。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 入選患者入院后均在常規(guī)抗心力衰竭治療(休息，限鈉，利尿藥，ACEI和醛固酮拮抗藥)等的基礎(chǔ)上。給予新活素注射液rhBNP(西藏藥業(yè)-成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn))治療:負(fù)荷劑量1.5～2.0μg/kg，1～2 min內(nèi)靜脈推注，然后給予維持劑量 0.007 5 ～0.01 μg·kg－1·min－1，維持時間10 h，連續(xù)3 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后30 min、1 w時應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞 PM6000型)觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。(2)治療前及治療后1 w查肝、腎功能、血鉀、血鈉等生化指標(biāo)(3)治療前及治療后1、4、12 w做超聲心動圖(PHILIPS IE33型，荷蘭，采用二維超聲單平面 simpson檢查法)，測量左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)等。(4)血漿 BNP水平測定:分別于治療前和治療后1、4、12 w經(jīng)肘靜脈采血3 ml。采用德國拜爾公司centaur試劑盒，化學(xué)發(fā)光法定量檢測BNP濃度(監(jiān)測范圍O～5 000 pg/ml)。(5)在入量穩(wěn)定情況下觀察用藥時3 d的平均尿量及用藥前3 d的平均尿量。(6)觀察患者臨床癥狀和體征，呼吸困難程度分為平臥位、夜間陣發(fā)性呼吸困難、半臥位、端坐呼吸4個等級。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:癥狀消失或基本消失，心功能改善Ⅱ級或以上為顯效;有效:癥狀減輕，心功能改善I級為有效;無效:癥狀基本與治療前相同或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效;死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 rhBNP治療后患者心悸、氣促癥狀明顯減輕，大部分患者生活質(zhì)量明顯改善。心功能紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級改善Ⅱ級12例，改善Ⅰ級13例，顯效率為36.3%，總有效率75.7%。有9例患者隨訪時間超過2年，12例患者隨訪時間超過1年，余隨訪3個月～1年。在隨訪超過1年的21例患者中，因心力衰竭再住院次數(shù)較以往明顯減少，無死亡病例。

2.2 治療前后BNP和心功能改善情況 治療后血漿BNP水平明顯下降 (P＜0.05)。治療12 w后檢測左房內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)均明顯改善 (P＜0.05)，但左室內(nèi)徑變化不明顯，見表1。

2.3 治療前后腎功能、血鉀、血鈉及尿量變化 rhBNP治療前和治療后1 w血尿素氮、肌酐、血鉀、血鈉指標(biāo)變化無顯著差異，無明顯變化，rhBNP治療后尿量明顯增加，見表2。

2.4 心率、血壓、血氧飽和度的變化 心率rhBNP在治療過程中無明顯變化，血氧飽和度明顯增高，33例在治療過程中均出現(xiàn)不同程度血壓下降，其中3例在用藥快結(jié)束時收縮壓降至100 mmHg以下，出現(xiàn)頭暈癥狀，后提早結(jié)束用藥。但用藥結(jié)束后30 min，大部分患者血壓基本恢復(fù)到用藥前水平，見表3，表4。

表1 高齡老年心力衰竭患者治療前后BNP、心功能及左心形態(tài)學(xué)的變化(±s，n=33)

表1 高齡老年心力衰竭患者治療前后BNP、心功能及左心形態(tài)學(xué)的變化(±s，n=33)

與治療前比較:1)P＜0.05，下表同

12 w BNP(ng/ml) 1 512±1124 588±3271) 292±1321) 252±991)指標(biāo) 治療前 治療后1 w 治療后4 w 治療后左室射血分?jǐn)?shù)(%) 53.99±9.35 56.26±7.471) 57.49±6.781) 59.12±6.831)左房內(nèi)徑(mm) 50.45±4.36 49.49±4.57 46.42±4.211) 45.38±4.351)左室內(nèi)徑(mm) 52.39±5.25 52.12±5.24 51.91±4.99 51.79±4.68

表2 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿量的變化(±s，n=33)

表2 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿量的變化(±s，n=33)

38.15±8.08 38.15±8.24 GOT(U/L) 32.68±4.23 30.51±6.34尿素氮(mmol/L) 8.76±2.51 8.64±2.88肌酐(μmol/L) 106.21±23.88 103.71+22.62血鉀(mmol/L) 4.20±0.55 4.23±0.56血鈉(mmol/L) 139.12 ±7.13 138.09±6.71尿量(ml/24 h) 245±256 1526±2151)指標(biāo) 治療前 治療后GPT(U/L)

表3 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后心率、血氧飽和度的變化(±s，n=33)

表3 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后心率、血氧飽和度的變化(±s，n=33)

指標(biāo) 治療前 治療后30 min 治療后1 w心率(次/min) 103.20±11.55 101.35±12.68 86.26±12.561)血氧飽和度(%)87.12 ±8.13 92.11±8.531) 94.09±9.711)

表4 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后血壓的變化(±s，n=33，mmHg)

表4 高齡老年心力衰竭患者rhBNP治療前后血壓的變化(±s，n=33，mmHg)

指標(biāo) 治療前 治療中 治療后30 min 治療后1 w收縮壓 146.23±19.21 116.32±10.201)132.23±13.77 135.69±13.94舒張壓 74.01±12.29 66.12±12.091)67.42±11.89 70.25±13.03

3 討論

臨床工作中根據(jù)臨床癥狀的改善來判斷心力衰竭的治療是否有效，往往缺乏客觀證據(jù)。BNP是一種由32個氨基酸組成的多肽物質(zhì)，主要來源于心室，心肌缺血、損傷、壞死、心室壁壓力和張力增高均能刺激BNP的合成和分泌。已發(fā)現(xiàn)在左室功能受損的病人中血漿BNP水平升高，且血漿BNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)。目前國內(nèi)外許多研究表明血漿BNP水平可作為心力衰竭的診斷、療效的評估及預(yù)后的判斷生物學(xué)指標(biāo)，其增高的程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而且還可以作為重要的危險分層指標(biāo)〔4～6〕。

目前臨床上均形成以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、醛固酮拮抗劑、β-阻滯劑等為基礎(chǔ)的規(guī)范化治療，對于高齡老年心衰患者，由于藥物耐受性差，且老年心衰病因復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，故高齡老年人心力衰竭病死率高。2001年食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)rhBNP可用于治療心衰，成為治療心衰的一種新的藥物〔7〕。2005年歐洲心臟病學(xué)會也將其列入心衰治療指南。治療心力衰竭目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心臟輸出量，改善淤血，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。rhBNP是利用基因技術(shù)合成的具有血管擴(kuò)張、排鈉利尿、降低神經(jīng)激素活性、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、抗心室重塑作用的藥物，生物半衰期約20 min。rhBNP兼有改善血流動力學(xué)及改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)雙重作用，靜脈使用rhBNP后，擴(kuò)張全身小動脈、小靜脈，降低肺毛細(xì)血管楔壓、右房壓、外周血管阻力。通過擴(kuò)張腎小球入球小動脈、抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高了腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)了鈉排泄。BNP還可降低心肌交感活性，分解心肌脂肪細(xì)胞，拮抗血管組織增生、纖維化、抑制炎癥因子表達(dá)，延緩心室重塑作用。

本研究觀察到在高齡老年心力衰竭時應(yīng)用rhBNP治療能夠緩解呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。通過實(shí)驗(yàn)室及超聲心動圖檢查，使用rhBNP治療后，BNP明顯下降，左室射血分?jǐn)?shù)提高，左房內(nèi)徑減小。靜脈使用正常計(jì)量的rhBNP后血壓有所下降，主要是由于心活素很好的擴(kuò)血管及排鈉利尿作用。但大部分患者血壓仍維持在正常范圍。建議高血壓患者使用rhBNP當(dāng)日可以暫時停用降壓藥物。使用rhBNP治療因本研究患者均為高齡老年人，肌酐清除率實(shí)際已有不同程度下降，但使用rhBNP前后血肌酐無明顯變化，顯示了使用rhBNP治療腎臟方面的安全性。但在選擇使用rhBNP治療仍需注意:血容量不足患者或禁忌給予血管擴(kuò)張劑患者不能使用。使用rhBNP治療在用藥過程需監(jiān)測血壓情況，避免發(fā)生低血壓、低灌注。同時藥物的劑量因根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算。

1 重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對照的多中心臨床研究〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(3):222-6.

2 毛擁軍，張春華，劉 松，等.腦鈉肽與充血性心力衰竭的治療〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(9):855-7.

3 李瑞杰編譯.美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會2005成人心力衰竭診斷與治療指南〔J〕.臨床薈萃，2006;12(11):761-5.

4 夏向南，繆海雄，陳 華.腦利鈉肽對老年心力衰竭預(yù)后的價值探討〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2008;30(2):8-10.

5 董少紅，黎志忠，李 軍.腦利鈉肽對心力衰竭的治療價值〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2006;12(6):289-90.

6 王 斌，張真路.B型鈉尿肽在心力衰竭分級及預(yù)后中的應(yīng)用〔J〕.微循環(huán)學(xué)雜志，2006;16(4):43-5.

7 Witteles RM，Kao D，Christopherson D，et al.Impact of nesiritide on renal function in patientswith acute decompensated heart failure and pre-existing renal dysfunction a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical tria〔l J〕.JAm Coll Cardiol，2007;50(19):1835-40.

R541.6

A

1005-9202(2011)12-2327-02

黃 敏(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年病臨床研究。

〔2010-04-09收稿 2010-11-18修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)