李海峰 姜曉明 劉寶華 劉曉亮 孫明莉 陳 浩

(吉林大學第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學科，吉林 長春 130031)

易漏診陣發(fā)性室上性心動過速1例

李海峰 姜曉明 劉寶華 劉曉亮 孫明莉 陳 浩1

(吉林大學第一醫(yī)院二部急救醫(yī)學科，吉林 長春 130031)

陣發(fā)性室上性心動過速;房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

1 病歷摘要

患者，女，60歲，因胸悶、心悸半小時來診。半小時前勞累后出現(xiàn)胸悶、心悸，經(jīng)休息不緩解，急來我院。病程中無心前區(qū)疼痛，無呼吸困難，無咳嗽及咳痰，飲食及二便正常。既往史:2年前有過類似癥狀發(fā)作，在當?shù)蒯t(yī)院就診，但未明確診斷。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認冠心病、糖尿病、高血壓病史。否認藥物過敏史。查體:體溫36.5℃，脈搏130次/min，血壓120/80 mmHg。意識清楚，查體合作。皮膚干燥。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑5 mm。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。全身皮膚黏膜無出血點。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界無擴大，心率130次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。輔助檢查:門診生化示肌鈣蛋白 T＜0.003 ng/m l，乳酸脫氫酶170.7 U/L，肌酸激酶同工酶 2.00 ng/ml。心電圖:心率127次/min;QRS波形與竇性相同;逆行型P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)倒置、V1導(dǎo)聯(lián)直立，P'波位于 QRS終末部分，P-R間期0.44 ms，RP'間期0.12ms(見圖1)。初步診斷“心律失常-室上性心動過速”。給予刺激迷走神經(jīng)，行頸動脈竇按摩，先按右側(cè)無效時再換另一側(cè)，每次持續(xù)5～10 s，間隔15 s，但心率無明顯下降;予心電監(jiān)護，吸氧，5%葡萄糖20 m l+維拉帕米5 mg緩慢靜推，約5 min患者癥狀消失，心電監(jiān)護恢復(fù)竇性心律，復(fù)查心電圖正常(見圖2)。建議患者進行心臟電生理檢查，必要時行導(dǎo)管射頻消融治療。但患者要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)檢查治療。

圖1 發(fā)作時心電圖

圖2 回復(fù)竇性心律后心電圖

2 討論

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是急診最常見的一種心律失常，大部分PSVT由折返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)及心房。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT)與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速約占全部PSVT的90%以上，心電圖表現(xiàn):①心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)整;②QRS波形與竇性相同;③P逆行型P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)倒置，P'波常埋藏于QRS波內(nèi)或位于QRS終末部分;P'波與QRS波保持恒定關(guān)系;④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)〔1〕。因其特征性的心動過速心率150～250次/min，臨床上很難被誤診及漏診，但對于心室率＜130次/min的患者，臨床醫(yī)師往往很少考慮為PSVT，而本病例證明，心室率＜130次/min時，也可出現(xiàn)PSVT。

觀察本例患者心動過速時及心率恢復(fù)正常后的心電圖，可以明確，除外心率因素這是典型的PSVT改變。在各種機制所致PSVT中，AVNRT最常見。AVNRT按折返途徑分為慢-快型、快-慢型、慢-慢型三型，以慢-快型最為常見，占 AVNRT的90%，其中快-慢型占AVNRT的5%左右。心電圖改變:①心率100～170次/min，節(jié)律規(guī)整;②不伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激綜合征時，QRS波形與竇性相同;③P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)倒置，在V1導(dǎo)聯(lián)直立;④逆行P'波于QRS之后〔2〕。對比本病例的心電圖改變，考慮該患者存在為以快徑路為前向傳到、慢徑路為逆向傳導(dǎo)的AVNRT，即為在臨床少見的快-慢型AVNRT。以上僅從心電圖上進行分析，該患者在當時不同意進一步檢查，如能進行心臟電生理檢查，可明確發(fā)生折返的部位及折返機制，但通過以上分析，PSVT診斷可基本明確。

通過分析本病例，筆者認為對于有明顯心慌、胸悶癥狀，但聽診心室率不很快的(100～150次/min)的患者，應(yīng)仔細分析其心電圖改變，明確是否存在不典型PSVT，防止漏診、誤診的發(fā)生，減輕患者病痛。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:199.

2 那開憲，余 平.陣發(fā)性室上性心動過速診治新概念〔J〕.世界急危重病醫(yī)學雜志，2007;4(3):1854-8.

R541.7

A

1005-9202(2011)12-2321-02

1 蘭州市第一人民醫(yī)院

孫明莉(1972-)，女，副教授，主要從事危重癥的治療和研究。

李海峰(1973-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥的治療和研究。

〔2011-03-10收稿 2011-04-02修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)