施子諾，林 沁，陳 建

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腎臟病科 福建醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院臨床學(xué)院，福州 350025 2.福建泉州巿第一醫(yī)院，泉州 362000）

腎臟穿刺活檢術(shù)對(duì)于診斷腎臟疾病，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后都具有重要的意義。但作為一種創(chuàng)傷性檢查存在著以出血為主的多種并發(fā)癥，其中術(shù)后血尿?yàn)樽畛Ｒ姷牟l(fā)癥，肉眼血尿的發(fā)生率為2％～7％，可出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，排出大量血塊，造成尿路阻塞、休克等嚴(yán)重的后果［1］。對(duì)于腎臟穿刺術(shù)后大出血，內(nèi)科止血效果差，持續(xù)性出血者則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影和動(dòng)脈栓塞治療或外科手術(shù)止血甚至摘除腎臟，創(chuàng)傷大，花費(fèi)多，患者難以接受，從而阻礙了腎臟穿刺活檢術(shù)的普及。

本研究應(yīng)用腎穿刺活檢槍穿刺大鼠腎臟配合全身使用適量肝素，制作出一種模擬人類腎挫裂傷出血的病理生理變化過(guò)程的大鼠腎臟出血模型，通過(guò)對(duì)該模型應(yīng)用逆行輸尿管導(dǎo)管至腎盂局部灌注不同濃度的凝血酶溶液，觀察其止血效果及對(duì)模型全身凝血功能的影響等指標(biāo)，探討最佳止血效果的凝血酶劑量。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選用體重350～400g的成年雄性 SD大鼠（清潔級(jí)），由上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司提供［SCXK（滬）2003-0003］。

1.2 主要藥品及儀器

凝血酶由珠海市生化制藥廠提供，單通道輸液泵-323型有以色列凱撒醫(yī)用電子有限公司提供，自動(dòng)負(fù)壓腎活檢槍由福州總醫(yī)院研制［2］。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 制作動(dòng)物模型 選取成年雄性SD大鼠37只，予腹腔注射1％戊巴比妥鈉溶液（40 mg/kg體重），以靜脈留置針穿刺鼠頸內(nèi)靜脈，接輸液泵建立靜脈通路，全身肝素化（0.1 U/g輸液泵靜脈注射）后續(xù)生理鹽水0.1 m L/g·h勻速輸入補(bǔ)充血容量，并以速尿5 mg利尿，維持尿量。大鼠仰臥，常規(guī)備皮消毒后取腹部正中縱行切口，暴露一側(cè)腎臟及輸尿管。游離一側(cè)輸尿管中下段，以1號(hào)絲線結(jié)扎阻斷輸尿管，輸尿管充盈膨脹后用套管針（Y型靜脈留置針）在輸尿管的充盈膨脹處逆行穿刺插管，緩慢退出針芯立即可見有清亮尿液從導(dǎo)管中流出，導(dǎo)管插入深度至腎盂輸尿管連接處，并以1號(hào)絲線將導(dǎo)管結(jié)扎固定。導(dǎo)管后接引流管收集并觀察尿液。再用自動(dòng)負(fù)壓腎活檢槍在腎臟中部對(duì)向腎盂垂直穿刺，控制進(jìn)針深度約10 mm，穿刺后即可見輸尿管導(dǎo)管引流出肉眼血尿，并立即在腎臟穿刺點(diǎn)處局部滴加504止血膠［3］，至腎包膜創(chuàng)面上不再有活動(dòng)性出血。確認(rèn)腎臟無(wú)明顯的瘀血、蒼白或壞死，即造成腎臟出血大鼠模型，立即用于實(shí)驗(yàn)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)分組 37只大鼠于造模后其中有3只大鼠因出血量過(guò)大死亡；另有2只大鼠在腎穿刺術(shù)后該側(cè)腎臟無(wú)尿，從實(shí)驗(yàn)組中剔除。將成功造成單側(cè)腎臟大出血模型的32只大鼠，隨機(jī)分為4組（每組8只），分別以凝血酶低、中、高劑量（分別以125 U/m L、250 U/m L、500 U/mL的溶液）三種不同濃度的凝血酶按5 m L/kg經(jīng)輸尿管導(dǎo)管行該側(cè)腎盂逆行灌注、并保留 2～3 m in；對(duì)照組灌注等量的生理鹽水。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 一般情況 觀察動(dòng)脈收縮血壓及一般情況；2 h大鼠存活率及肉眼觀察腎臟形態(tài)學(xué)改變。

1.4.2 尿紅細(xì)胞鏡檢計(jì)數(shù) 留取尿液0.5～1 mL充分混勻后，用微量毛細(xì)吸管吸取2 uL，加入生理鹽水稀釋一定倍數(shù)（肉眼血尿稀釋100倍，非肉眼血尿稀釋10倍）；再次充分搖勻，取稀釋后的標(biāo)本15～20 uL小心滴入血球計(jì)數(shù)板內(nèi)，沉淀3 min；在400倍顯微鏡下計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)池中紅細(xì)胞數(shù)。于灌注前及灌注后5 m in、40 m in各檢測(cè)一次，所有標(biāo)本均由一人（單盲）認(rèn)真仔細(xì)操作，并在留尿后2 h內(nèi)檢驗(yàn)完畢。

1.4.3 外周血象檢測(cè)血色素 在大鼠一側(cè)內(nèi)眥靜脈叢取血2 uL，用AC-900+血液分析儀常規(guī)測(cè)定。各實(shí)驗(yàn)組于逆行輸尿管導(dǎo)管給藥后40 m in檢測(cè)一次。

1.4.4 血清肌酐檢測(cè) 全自動(dòng)生化儀，比濁法。各實(shí)驗(yàn)組灌注前、灌注后40 m in各收集一次血清檢測(cè)。分別在大鼠一側(cè)內(nèi)眥靜脈叢取血1 m L，測(cè)定各組大鼠血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。

1.4.5 出血時(shí)間（BT）的測(cè)定 參照文獻(xiàn)方法［4］，各實(shí)驗(yàn)組灌注前、灌注后40 m in共檢測(cè)二次。

1.4.6 凝血時(shí)間（CT）的測(cè)定 參照文獻(xiàn)方法［5］，各實(shí)驗(yàn)組灌注前、灌注后40 m in共檢測(cè)二次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

圖1 各實(shí)驗(yàn)組對(duì)大鼠腎出血造成尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響（103個(gè)/uL）Fig.1 The level of red blood cell count in urine by 4 groups

2.1 局部灌注凝血酶前、后血尿情況的觀察比較，見圖1：不同劑量的凝血酶組大鼠腎尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較明顯降低，差異顯著（P＜0.05）；與凝血酶低劑量組比較，中劑量組、高劑量組大鼠尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低得更為明顯（P＜0.05）；中劑量組與高劑量組比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與灌注前比較，低劑量組、中劑量組、高劑量組灌注后5 m in及40 min尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組灌注前后比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；各組給藥后5min與40min相比較，無(wú)顯著差異（配對(duì) t檢驗(yàn)，P＞0.05）。

2.2 局部灌注40 min后的大鼠外周血血色素水平的比較，見圖2不同劑量的凝血酶組與生理鹽水對(duì)照組在灌注后40 min檢測(cè)的大鼠外周血血色素水平的比較有顯著差異（P＜0.05）；其中凝血酶中劑量組灌注后40 min大鼠外周血血色素水平顯著高于低劑量組 （P＜0.05）；而與高劑量組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.3 局部灌注凝血酶溶液對(duì)大鼠全身凝血功能的影響，見表1。

2.4 局部灌注凝血酶溶液對(duì)大鼠腎功能的影響，見表2。

圖2 灌注40 min后的大鼠外周血血色素的比較Fig.2 The level of blood pigment after perfusion 40 min

3 討論

隨著腎臟穿刺裝置自動(dòng)化的改進(jìn)，腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血的發(fā)生率已明顯降低，但作為創(chuàng)傷性檢查，腎臟穿刺活檢術(shù)仍有導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。臨床上如何既安全地獲取滿意的腎活檢組織，又減少和控制腎穿刺術(shù)后腎出血導(dǎo)致的嚴(yán)重肉眼血尿的發(fā)生，是腎臟科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。對(duì)該急癥的恰當(dāng)處理應(yīng)該成為腎臟病?？迫藛T必備的知識(shí)。腎臟穿刺術(shù)后大出血的內(nèi)科治療，傳統(tǒng)的方法是臥床休息，輸血及全身應(yīng)用止血藥物，其中腦垂體后葉素止血效果較好，但大量、長(zhǎng)程使用該藥物時(shí)其副作用大，易造成高血壓、腎灌注不足所致的腎前性腎功不全和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用全身止血藥物，有一定的止血療效，但大量使用時(shí)可出現(xiàn)血塊堵塞尿路，甚至造成梗阻性腎衰，引起患者腰痛、尿痛，輾轉(zhuǎn)躁動(dòng)，導(dǎo)致再次新鮮出血，形成惡性循環(huán)；同時(shí)，對(duì)原發(fā)腎臟疾病高凝血癥的患者有致血栓形成的危險(xiǎn)。如上述內(nèi)科藥物治療效果差、持續(xù)性出血者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈造影和動(dòng)脈栓塞治療或外科手術(shù)止血甚至摘除腎臟，創(chuàng)傷大，花費(fèi)多，患者難以接受，易引起醫(yī)療糾紛。正因?yàn)閷?duì)腎臟穿刺術(shù)后大出血目前沒有確定的、有效的內(nèi)科治療方法，致使不少病人對(duì)其望而卻步，心存顧慮，阻礙了腎臟穿刺活檢術(shù)的推廣普及。

表1 局部灌注前后大鼠凝血時(shí)間（CT）和出血時(shí)間（BT）的變化Tab.1 CT and BT in rats before and after perfusion

表2 局部灌注前后大鼠血肌酐比較（umol/L）Tab.2 The level of serum creatinine before and after perfusion

受到胃鏡局部應(yīng)用凝血酶治療上消化道出血［6］、纖維支氣管鏡局部應(yīng)用凝血酶治療咯血［7］的啟發(fā)，我們?cè)谂R床上試用逆行輸尿管導(dǎo)管腎盂局部注射凝血酶治療腎臟穿刺術(shù)后大出血1例，療效明顯［8］。但由于臨床上腎臟穿刺術(shù)后大出血的發(fā)生率低，難以大量樣本觀察，故設(shè)計(jì)此動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，觀察逆行輸尿管導(dǎo)管腎盂局部注射凝血酶，治療腎臟穿刺術(shù)后大出血的療效及安全性。

凝血酶作為凝血因子Ⅱa，可不需經(jīng)過(guò)血液凝固的第一、第二階段而直接作用于纖維蛋白，使血液快速凝固、填塞出血點(diǎn)而達(dá)到止血的目的。它的作用機(jī)理還包括激活凝血因子Ⅶ，增強(qiáng)凝血因子ⅩⅢ和Ⅴ的活性，促進(jìn)血小板發(fā)生不可逆的聚集。此外，凝血酶還能促進(jìn)上皮細(xì)胞生成，減少創(chuàng)面滲出，可使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短一半［9］。鑒于凝血酶上述止血特點(diǎn)，該藥臨床上廣泛應(yīng)用于結(jié)扎有困難的小血管、毛細(xì)血管及實(shí)質(zhì)性臟器出血的止血。可口服或局部噴灑、涂布，直接作用于出血部位，一般使用濃度為10～1000 U/m L，在某些情況下可將凝血酶干粉直接施用在滲血的表面。其止血速度快，療效確切。創(chuàng)面滲血、出血2 m in內(nèi)止血；此外還具有用藥方便、安全，不干擾體內(nèi)凝血功能；對(duì)凝血機(jī)能障礙者，如血小板減少性紫癜，高血壓及慢性肝炎伴凝血功能低下者，仍有良好止血效果；長(zhǎng)期、反復(fù)及大劑量應(yīng)用均無(wú)明顯不良反應(yīng)，無(wú)毒副作用，無(wú)刺激性等特點(diǎn)。值得注意的是，凝血酶應(yīng)用時(shí)必須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才有效，宜在臨用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制液體以pH值7.0、溫度4～37℃的生理鹽水為佳。凝血酶療效與其劑量有一定的量效依存關(guān)系。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)成功建立腎臟出血大鼠模型，應(yīng)用逆行輸尿管導(dǎo)管技術(shù)灌注凝血酶溶液進(jìn)行局部止血的觀察，結(jié)果表明逆行灌注凝血酶溶液對(duì)大鼠腎出血致嚴(yán)重肉眼血尿有明顯的止血效果，具有起效迅速、安全，未見有阻塞輸尿管等不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。與凝血酶低劑量組比較，中劑量組、高劑量組大鼠尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低得更為顯著。本研究為臨床上進(jìn)一步應(yīng)用凝血酶提供了實(shí)驗(yàn)參考依據(jù)。

經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞是腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血常用的止血方法，效果肯定。但為有創(chuàng)性，對(duì)腎臟損傷程度的輕重取決于超選擇栓塞準(zhǔn)確度的提高及栓塞劑被吸收的時(shí)間。同時(shí)，動(dòng)脈栓塞尚有多種并發(fā)癥，如栓塞后綜合征（即惡心、嘔吐、局部疼痛和發(fā)熱等不良反應(yīng)）、腎血管性高血壓、異位栓塞、造影劑腎毒性及過(guò)敏反應(yīng)；動(dòng)脈插管可造成局部血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者還可引起非靶器官被栓塞、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。

應(yīng)用逆行輸尿管導(dǎo)管局部灌注止血藥治療腎臟穿刺活檢術(shù)后大出血尤其適合于一般治療無(wú)效或不能耐受手術(shù)的患者，能最大限度地保護(hù)正常組織特別是腎功能，使患者易于接受。臨床醫(yī)生只要掌握輸尿管插管技術(shù)就可進(jìn)行本法治療，且所用藥物價(jià)格低廉。對(duì)于不具備腎動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)的基層單位，本方法不失為一簡(jiǎn)便微創(chuàng)的止血手段，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

人民軍醫(yī)出版社，2009：1-7。

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