沈 文,黃慧萍,陳 靜

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,南昌330006)

絕大多數(shù)左束支傳導阻滯是由器質(zhì)性心臟病引起的,大多數(shù)左束支傳導阻滯患者伴有左室肥厚(LVH),心電圖對其陽性預(yù)告準確性很低。欲知左室質(zhì)量、心腔大小和室壁厚度可采用超聲心動圖與心電圖對照分析。本研究通過對完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)合并LVH患者的心電圖中QRS波群的Sv3、Rv5、Rv6、QRS時限、Ptfv1等多項參數(shù)的統(tǒng)計分析,探討CLBBB合并LVH心電圖診斷的有效參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南昌大學第二附屬醫(yī)院2004-2009年門診和住院CLBBB患者120例,其中80例為CLBBB合并LVH(觀察組),40例為單純性CLBBB(對照組)。

觀察組80例中男58例,女22例,年齡46～83歲,平均(58.0±2.3)歲。其中擴張性心肌病36例,風濕性心臟病和原發(fā)性高血壓病12例,冠心病合并心力衰竭16例,其他6例。均經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖檢查證實有LVH。

對照組40例中男26例,女14例,年齡42～76歲,平均(56.2±2.0)歲,其中膽道疾病16例,眼科疾病4例,腦梗死8例,乳房疾病4例,不明病因8例。既往均無心臟疾病,并經(jīng)彩色多譜勒超聲心動圖檢查證實無心臟疾病,無心房肥大及心室肥厚。

1.2 CLBBB及LVH診斷標準與檢測方法

心電圖診斷標準參照文獻[1],符合:1)是通過房室結(jié)下傳的室上性心搏;2)無預(yù)激綜合征;3)各導聯(lián)QRS時間≥0.12 s;4)左心導聯(lián)R波粗鈍(挫折、切跡、頂端變平或雙峰型);5)V1、V2呈寬大QS型或rS型,S波粗鈍;6)左心導聯(lián)無明顯Q波。檢測方法:采用北京M2C-A十二導同步心電圖機,記錄3～4個QRS波群,取平均值。

彩色多普勒超聲心動圖診斷標準按美國超聲心動圖學會(ASE)推薦標準[2]。檢測方法:采用美國AT L-HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀,受試者取左側(cè)臥位,進行全面檢查,測定左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁的厚度。正常范圍為左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)＜50 mm,左心室收縮末內(nèi)徑(LVDs)＜40 mm,左心室后壁厚度(PVVT)＜10 mm,均取連續(xù)3～4個心動圖周期測值的平均值。

1.3 診斷價值計算方法

敏感性=[真陽性/(真陽性+假陰性)]×100%;特異性=[真陰性/(真陰性+假陽性)]×100%;準確性=[(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+真陰性+假陰性)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組心電圖參數(shù)比較見表1。各參數(shù)對LVH

表1 2組心電圖參數(shù)比較

表2 各參數(shù)對LVH的診斷價值比較

3 討論

發(fā)生在左束支系統(tǒng)內(nèi)的阻滯性傳導延緩或中斷,稱為左束支阻滯。臨床上左束支阻滯比右束支阻滯少見,絕大多數(shù)左束支阻滯是由器質(zhì)性心臟病引起的,國外2組尸檢資料證實,CLBBB合并LVH分別占70%、95%[3]。本組資料顯示CLBBB合并LVH占66.7%,CLBBB伴LVH多見于冠心病、高血壓、心肌病等,且QRS波群電壓增高、QRS時限延長及是否合并左房異常是診斷CLBBB合并LVH的有效參數(shù)。

當左束支發(fā)生阻滯時,左心室壁的除極并不再通過左束支及浦肯野氏纖維,而是自心室間隔藉心室肌向左后方心室壁進行除極。由于激動在心肌中的傳導速度遠較正常的傳導系統(tǒng)內(nèi)緩慢,因而整個心室的除極過程明顯延長。左心室壁除極的方向及速度有了上述的改變,它的心電向量圖也相應(yīng)地發(fā)生了改變,CLBBB時空間QRS環(huán)外形狹窄,絕大部分環(huán)體位于左后,空間最大QRS向量朝向左后,當CLBBB合并LVH時QRS向量環(huán)較單純的CLBBB環(huán)體寬大,且更加偏向左后上方,投影大部分位于V3導聯(lián)軸的負側(cè),因此Sv3的電壓明顯增大,且高于Sv2的電壓,故Sv3＞Sv2、Sv3+Rv6＞4.3 mv的敏感性、準確性、特異性較高。H.Kufka[4]以超聲心動描記術(shù)的左心室質(zhì)量和左心室質(zhì)量指數(shù)評價左束支傳導阻滯合并左心室肥大的心電圖,發(fā)現(xiàn)Sv3是較好的指標。

另外,當左室心肌肥厚擴張時,心肌呈彌漫性供血不足,致心肌持續(xù)緩慢除極,激動傳導慢,除極完畢所需時間長,因此QRS波時限有所延長,可能達到正常范圍的最高值。當CLBBB時右室心肌先激動,然后左室心肌緩慢激動使QRS時限延長,但單純CLBBB時QRS時限延長很少超過150 ms,當CLBBB合并LVH時左室心肌肥厚擴張,激動傳導更慢,除極完畢所需時間更長,QRS時限延長,且大多超過160 ms。

由于左室心肌病變常同時合并左房心肌病變,且LVH時左室容積和壓力負荷增大也可導致左房肥大,Ptfv1即右胸導聯(lián)的終末電動勢,當左房增大時最大P向量向左向后增大,Ptfv1加深,本組中Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的病例中,LVH占46例,無LVH占5例,其差別具有顯著性(P＜0.01)。本文通過超聲心動描記術(shù)的證實,認為當QRS時限＞0.16 ms可考慮CLBBB合并LVH,若同時伴有Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的左房肥大表現(xiàn)時,診斷合并LVH較為肯定。R.C.Klein等[5]認為心電圖指標Sv2+Rv6＞4.5 mV,QRS時限＞160 ms以及左房異?？梢栽\斷CLBBB伴LVH,其敏感性分別為86.0%、71.0%及86.0%,特異性分別為100.0%、83.0%及91.0%。

綜上所述,QRS波群電壓增高、QRS時限延長、是否合并左房異?？稍\斷CLBBB合并LVH,也就是說,當Sv3＞2.7 mV、Sv3+Rv6＞4.3 mV、Sv3＞Sv2、Rv6＞Rv5、QRS時限＞0.16 ms、Ptfv1≤-0.04 mm·s-1均為診斷CLBBB合并LVH的可靠指標。

心電圖不失為診斷CLBBB伴LVH最簡便、價廉而又實用的好方法。但CLBBB伴LVH的心電圖診斷仍有爭議[6],因此在診斷CLBBB伴LVH時還需結(jié)合臨床及心臟超聲檢查,診斷的把握性更大。

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生岀版社,2001:459.

[2] Devereux R B,Lutas E M,Casale P N,et al.Standatdization of Mmode echocart iogyaphtc QFT ventrecular anatdmic measurements[J].J Am Coulardiol,1984,4:1222-1230.

[3] 高秉新.心向量圖圖譜[M].北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1995:120.

[4] Kufka H.Eltrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branck.An echocardiographic study[J].Am J Cardiol,1985,55:103.

[5] Klein R C,Vera Z,Demaria A N,et al.Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hvpertrophy in the presence of left bundle branch block[J].Am J Heart,1984,108(3):502-510.

[6] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生岀版社,2005:649.