王伏東，高惠峰

江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇揚(yáng)州 225001

肺炎支原體是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體。肺炎支原體感染導(dǎo)致的支原體肺炎大多病情較輕，呈自限性。但是近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由其引起的重癥肺炎亦逐漸增多。少數(shù)支原體肺炎的患者即使合理使用了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，病情仍會(huì)進(jìn)展，重者會(huì)合并呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、DIC，甚至危及生命。為把握支原體肺炎急性期治療時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的治療，本研究運(yùn)用前瞻性的研究方法，聯(lián)合應(yīng)用紅霉素和糖皮質(zhì)激素治療持續(xù)高熱的肺炎支原體肺炎22例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1～11月本院收治的支原體肺炎急性期患兒44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①支原體肺炎診斷符合《實(shí)用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]，肺炎支原體抗體IgM 陽(yáng)性。②病程7～10 d以內(nèi)，持續(xù)高熱 3～5 d 以上。③C-反應(yīng)蛋白（CRP）＞8 mg/L 。④入院前未使用過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、激素和免疫調(diào)節(jié)劑。采用抽簽法分為對(duì)照組和治療組，每組22例。治療組，男11例，女11例，年齡（4.36±1.98）歲，發(fā)熱時(shí)間（4.90±1.63）d，CRP 水平（16.36±8.01）mg/L；對(duì)照組，男 10 例，女 12 例，年齡（5.00±2.11）歲，發(fā)熱時(shí)間（4.68±1.70）d，CRP 水平（17.29±7.36）mg/L。 兩組年齡、性別及治療前CRP水平和發(fā)熱時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料（±s）Tab.1 General clinical data of two groups(±s)

表1 兩組患兒一般臨床資料（±s）Tab.1 General clinical data of two groups(±s)

治療組對(duì)照組組別 例數(shù)22 22 t值 P值年齡（歲）4.36±1.98 5.00±2.11 1.028 0.31治療前CRP水平（mg/L）16.36±8.01 17.29±7.36 0.403 0.689治療前發(fā)熱時(shí)間（d）4.90±1.63 4.68±1.70 0.452 0.653

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對(duì)照組：靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），連續(xù)5 d，停4 d再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周。治療組：入院后先靜滴紅霉素 20～30 mg/（kg·d）連續(xù) 7～10 d，再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周，入院后1～3 d給予糖皮質(zhì)激素，地塞米松 0.2 mg/（kg·d）或甲基強(qiáng)的松龍 1～2 mg/（kg·d）連用3～5 d。兩組均給予退熱、平喘、霧化等對(duì)癥治療。治療48～72 h評(píng)估病情和療效，無效時(shí)加β內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)照組5 d后仍無效改用紅霉素并加糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)加靜注丙種球蛋白。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 肺炎支原體抗體IgM測(cè)定：取靜脈血2 ml，置空白管中送檢，采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法；血清CRP測(cè)定：于入院前及治療3～5 d后取靜脈血，采用速率散射比濁法，CRP＞8 mg/L 為陽(yáng)性。

所有患兒于入院當(dāng)日或次日做胸部X線片CR成像檢查，病情加重時(shí)或5～7 d后復(fù)查。治療期間觀察發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，癥狀、體征的演變，并發(fā)癥等。出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、肺大葉實(shí)變、中至大量胸腔積液、影響呼吸功能合并其他系統(tǒng)功能障礙（腦炎、心肌炎、心包炎、嚴(yán)重肝臟損害等)為重癥肺炎。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀及體征基本消失，胸片顯示肺部陰影吸收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)將以均數(shù)±差（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組治療期間發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP水平及住院時(shí)間等均小于對(duì)照組（P＜0.01），治療組治療期間新增重癥患者比例少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來，支原體肺炎一直保持較高的發(fā)病率，絕大多數(shù)病情輕，經(jīng)過合理治療預(yù)后良好。但少數(shù)患者病情會(huì)進(jìn)展，導(dǎo)致多臟器的損害，危及小兒的生命及生存質(zhì)量[2]。支原體肺炎發(fā)病機(jī)制至今尚不十分清楚，目前認(rèn)為肺炎支原體感染是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)所致，故肺炎支原體感染也是自身免疫性疾病。近年來對(duì)于肺炎支原體的免疫學(xué)改變一直是各國(guó)學(xué)者研究的重點(diǎn)。肺炎支原體感染除能引起呼吸道疾病外，尚能引起其他多系統(tǒng)、多器官的肺外并發(fā)癥，如腦膜腦炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血性貧血及腎炎等。目前認(rèn)為其主要與免疫有關(guān)。支原體分離培養(yǎng)是確定MP感染最可靠的方法。但臨床標(biāo)本中病原體含量少，陽(yáng)性率低，且需時(shí)長(zhǎng)，操作繁瑣，培養(yǎng)要求高，不能用于常規(guī)檢測(cè)。血清學(xué)檢查是目前診斷MP感染的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室手段。

表2 兩組治療期間綜合觀察指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of observation index in treatment period(±s)

表2 兩組治療期間綜合觀察指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of observation index in treatment period(±s)

治療組對(duì)照組t值/χ2值P值組別 例數(shù) 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(d)22 22 2.27±1.12 3.54±1.68 2.953＜0.01新增重癥患者比例（%）9.1 40.9 4.364＜0.05治療后CRP（mg/L）5.24±1.60 11.65±10.48 2.324＜0.01住院時(shí)間（d）8.45±3.17 11.09±3.17 2.981＜0.01

CRP是組織損傷時(shí)一種反應(yīng)變化最顯著的非特異性急性時(shí)相蛋白，由肝臟合成。在炎癥或急性組織損傷時(shí)，CRP的合成在4～6 h內(nèi)迅速增加，36～50 h達(dá)高峰。峰值可為正常值的 100～1 000倍，其半衰期較短（4～6 h）。 CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，因而優(yōu)于其他急性期的反應(yīng)物質(zhì)[3]。CRP還可以用于監(jiān)測(cè)對(duì)治療的效果及是否有并發(fā)癥或合并細(xì)菌感染[4]。經(jīng)積極、合理地治療后，3～7 d迅速降至正常。有臨床研究報(bào)道[5]，CRP的高低變化與疾病的炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重程度具有重要的相關(guān)性。支原體肺炎患兒CRP明顯增高，提示支原體肺炎可出現(xiàn)較強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，這樣的免疫炎癥反應(yīng)是引起肺膿腫、胸腔積液以及全身炎癥反應(yīng)綜合征等重癥表現(xiàn)的基礎(chǔ)，因此CRP可作為支原體肺炎急性期的一個(gè)敏感檢測(cè)指標(biāo)。對(duì)臨床上有持續(xù)高熱、CRP明顯增高、肺部有或沒有大葉實(shí)變陰影、血MP-IgM陽(yáng)性者，考慮存在支原體血癥，易進(jìn)展為重癥肺炎。

小兒肺炎支原體的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，宜采用綜合治療措施。包括一般治療、對(duì)癥治療、抗生素的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及肺外并發(fā)癥的治療5個(gè)方面。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前治療支原體肺炎的首選藥物。在選用抗生素時(shí)要考慮其發(fā)病原因、機(jī)制和肺炎支原體血癥的存在。由于肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優(yōu)于后者，因此，在肺炎支原體血癥時(shí)選用紅霉素的理由較阿奇霉素更為充分。本研究發(fā)現(xiàn)，近年來發(fā)現(xiàn)一部分支原體肺炎急性期不僅單純使用阿奇霉素治療效果不理想，而且患兒持續(xù)高熱，甚至病情進(jìn)展，白細(xì)胞大多在正常范圍，CRP水平明顯升高，加用β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗生素治療效果不佳，而改用紅霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素后隨著病情的好轉(zhuǎn)CRP很快降至正常，故不支持合并細(xì)菌感染，而可能與支原體嚴(yán)重感染后免疫紊亂導(dǎo)致的組織損傷有關(guān)。國(guó)內(nèi)外許多臨床研究顯示[6-9]，肺炎支原體感染后外周血CD4細(xì)胞、CD8細(xì)胞、CD4／CD8細(xì)胞比值發(fā)生變化，血漿中白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子和一氧化氮等細(xì)胞因子失衡，還可產(chǎn)生特異性IgM、IgG、IgA抗體及分泌型IgA抗體，提示細(xì)胞免疫和體液免疫在支原體肺炎發(fā)病中都起重要作用。這些研究為支原體肺炎應(yīng)用激素提供了理論依據(jù)，為支原體肺炎免疫治療提供了新的途徑[10-11]。而短療程使用激素，抑制過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，及早控制病情，也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應(yīng)證[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者袁壯等[13]認(rèn)為，對(duì)急性期支原體肺炎的患兒可應(yīng)用皮質(zhì)激素治療3～5 d。從理論上講，激素具有抑制免疫炎癥反應(yīng)的作用，采用激素輔助治療可通過阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。激素既可抑制TH2細(xì)胞活化，同時(shí)也抑制IFN-γ的產(chǎn)生；此外，在炎癥部位可減輕血管擴(kuò)張，使淋巴細(xì)胞增殖減少，并使所有的白細(xì)胞浸潤(rùn)及巨噬細(xì)胞活化減少。本研究發(fā)現(xiàn)22例持續(xù)發(fā)熱的支原體肺炎聯(lián)合應(yīng)用紅霉素和糖皮質(zhì)激素治療的患兒，其發(fā)熱等癥狀得到較快控制，提示聯(lián)合應(yīng)用紅霉素和糖皮質(zhì)激素治療可迅速控制疾病，縮短療程。本研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素治療組CRP水平在恢復(fù)期顯著降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)小劑量激素可顯著降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)機(jī)、劑量和療程目前均無一致性意見。多數(shù)人主張對(duì)于重癥支原體肺炎應(yīng)早期應(yīng)用，根據(jù)病情來選擇，病情相對(duì)輕、肺部改變恢復(fù)快的患兒總療程1周左右即可，但是對(duì)于病情重，尤其肺部改變重，恢復(fù)慢，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。筆者的體會(huì)也是支原體肺炎急性期支原體血癥時(shí)應(yīng)用能縮短治療療程并能減少向重癥發(fā)生率。本文筆者認(rèn)為急性期3～5 d即可，治療療程短，一般不出現(xiàn)激素不良反應(yīng)。

總之，本研究提示在支原體感染后的支原體血癥持續(xù)高熱期，聯(lián)合應(yīng)用紅霉素和糖皮質(zhì)激素可有效控制病情、縮短病程、減少住院時(shí)間、減少重癥發(fā)生率，顯著提高支原體肺炎感染的防治水平。

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