侯曉平 王玉軍 繆京莉 陳 蕾 尹巧香 陳艷芳 (解放軍空軍總醫(yī)院干部病房，北京 100142)

老年高血壓患者腎功能不全相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

侯曉平 王玉軍 繆京莉 陳 蕾 尹巧香 陳艷芳 (解放軍空軍總醫(yī)院干部病房，北京 100142)

目的 探討老年高血壓患者腎功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 比較高血壓合并慢性腎病患者(CKD組)與非CKD者(對照組)心血管病、糖尿病、高尿酸血癥等患病情況和24 h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)，分析疾病和代謝異常與CKD的關(guān)系。結(jié)果 CKD組冠心病、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和高尿酸血癥患病例數(shù)明顯多于對照組(均P＜0.05);Logistic多元回歸分析顯示，高尿酸血癥、冠心病、CHF、糖尿病與CKD相關(guān)，是高血壓患者CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CKD組血清尿酸水平明顯高于對照組;糖尿病病程顯著長于對照組(均P＜0.01)?；颊哐迥蛩崴?、糖尿病病程與GFR呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.377，P＜0.01，r=－0.437，P＜0.05)。血清尿酸水平與脈壓、日間收縮壓負(fù)荷正相關(guān)，與平均舒張壓、夜間舒張壓呈負(fù)相關(guān);糖尿病病程與夜間收縮壓呈正相關(guān)(均P＜0.05)。結(jié)論 在老年高血壓患者中，冠心病、CHF、高尿酸血癥、糖尿病與CKD密切相關(guān)。降壓治療的同時(shí)應(yīng)注意多重危險(xiǎn)因素的管理并注意藥物的選擇。

冠心病;糖尿病;高尿酸血癥;高血壓;腎功能;老年人

高血壓是慢性腎臟病(CKD)的重要危險(xiǎn)因素，增齡、心血管疾病以及糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病均與CKD密切相關(guān)〔1，2〕。CKD又是心血管疾病和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕。老年高血壓患者常同時(shí)患有上述多種疾病，是CKD的高危人群，但對此類人群有關(guān)疾病與腎功能、動(dòng)態(tài)血壓變化的關(guān)系研究較少。本研究對比年齡、性別匹配的老年高血壓合并CKD患者與非CKD患者上述疾病的患病情況及動(dòng)態(tài)血壓變化，分析疾病、病程及有關(guān)代謝組分與腎功能的關(guān)系以及對動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)的影響，探討可能的危險(xiǎn)因素，以期有助于在老年高血壓治療中進(jìn)一步優(yōu)化腎功能保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2004年1月至2006年6月住院的老年高血壓患者，年齡61～87歲，平均年齡(77.0±5.8)歲，已服用降壓藥物控制血壓，偶測血壓≤140/90 mmHg或偶有1級(jí)高血壓水平，均處于慢性病程，除外急性感染、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、急性腎衰竭等急癥情況以及既往腎臟原發(fā)疾病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。以簡化MDRD公式估算的腎小球?yàn)V過率(GFR)＜60 ml·min－1·1.73 m－2定義為 CKD，高血壓合并CKD 45例，男40例，女5例，為CKD組，按照年齡±3歲、性別匹配的原則 1∶1抽取同期高血壓、GFR≥60 ml·min－1·1.73 m－2的患者為對照組。收集患者臨床資料，糖尿病、冠心病診斷根據(jù)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為 SUA 男性 ＞420 μmol/L(7 mg/dl)，女性 ＞357 μmol/L(6 mg/dl)，慢性心力衰竭(CHF)為NYNA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。CKD組年齡〔(77.0±6.1)歲〕與對照組〔(76.9±5.5)歲〕無差異。CKD組和對照組平均血壓水平分別為SBP(126.9±14.9)mmHg vs(123.4 ±10.7)mmHg，DBP(65.8 ±7.0)mmHg vs(68.8 ±6.4)mmHg，均 P ＞0.05。

1.2 方法 患者入院次日晨空腹抽取靜脈血測定血清肌酐(SCr)、尿酸(SUA)。以 SCr代入簡化 MDRD公式〔GFR=186×血肌酐 mg/dl－1.154×年齡 －0.203×0.742(女性)(ml·min－1·1.73 m－2)〕估算 GFR;UA 增高者正常嘌呤飲食3～7 d后復(fù)查。采用美國太空實(shí)驗(yàn)室90217型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀測定24 h動(dòng)態(tài)血壓(早9:00至次日9:00)，日間間隔20 min、夜間間隔30 min自動(dòng)充氣測定，測定成功率均≥80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，以±s表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);兩變量相關(guān)性采用直線相關(guān)分析;對兩組疾病、病程等進(jìn)行單因素分析，以CKD與否為因變量，以年齡、性別及患有疾病中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行二維Logistic多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患病情況及與CKD的關(guān)系 CKD組冠心病、CHF、糖尿病和高尿酸血癥患病數(shù)明顯多于對照組(見表1)。Logistic多元逐步回歸分析顯示，高尿酸血癥、冠心病、CHF、糖尿病與CKD相關(guān)，是高血壓患者CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表1 兩組患者疾病患病數(shù)比較(n)

表2 并患疾病的Logistic多元回歸分析

2.2 兩組SUA水平和疾病病程比較 CKD組SUA水平(413.7±97.5)μmol/L明顯高于對照組(340.8±90.6)μmol/L

(P＜0.01);糖尿病病程〔(17.0±13.6)年〕顯著長于對照組〔(4.6±3.4)年〕(P＜0.01);冠心病、高血壓、CHF等病程兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，患者SUA水平(n=90)、糖尿病病程(n=27)與GFR呈顯著負(fù)相關(guān)，分別為r= －0.377，P ＜0.01;r= －0.437，P ＜0.05。

2.3 與疾病相關(guān)的動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及其變化 SUA水平與脈壓〔平均脈壓(PP)，日間脈壓(dPP)，夜間脈壓(nPP)〕及日間收縮壓負(fù)荷呈正相關(guān)，與平均舒張壓(DBP)、夜間舒張壓(nDBP)呈負(fù)相關(guān)(均P＜0.05)(見表3);其中DBP、PP、nPP兩組比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。糖尿病病程與夜間收縮壓(nSBP)、nSBP負(fù)荷、夜間平均壓(nMAP)呈正相關(guān)(均 P＜0.05)(見表5)。

表3 SUA水平與動(dòng)態(tài)血壓具有相關(guān)性的參數(shù)(n=90)

表4 兩組SUA相關(guān)的部分動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較(mmHg)

表5 糖尿病病程與動(dòng)態(tài)血壓具相關(guān)性的參數(shù)(n=27)

3 討論

老年人群是CKD的高危人群，高血壓、糖尿病和增齡是CKD的主要相關(guān)因素〔1〕。對6 799例平均年齡71.9歲的西班牙老年人群調(diào)查〔2〕顯示，其25.9%GFR降低，與之相關(guān)的直接因素為增齡、女性、長于7年的高血壓以及高尿酸血癥、心血管疾病和糖尿病。對上海30歲以上2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其CKD的高發(fā)狀況與西方相似〔4〕。糖尿病患者高血糖引起腎臟損害是終末期腎病的重要原因，其同時(shí)伴有的多種代謝組分異常均可獨(dú)立引起腎臟損害。吳文芳等〔5〕對國人2型糖尿病合并代謝綜合征組分與CKD的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和糖尿病病程是患者發(fā)生CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，老年高血壓CKD患者中高尿酸血癥、冠心病、CHF和糖尿病患病數(shù)顯著多于對照組，是高血壓合并CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸水平增高和糖尿病病程與腎功能降低密切相關(guān)。

PP是研究證實(shí)的原發(fā)性高血壓治療相關(guān)的腎功能減退的獨(dú)立決定因素〔6〕。而PP增大的高血壓患者血尿酸水平顯著增高，與動(dòng)脈壁僵硬度密切相關(guān)〔7，8〕。尿酸水平并與腎臟疾病的進(jìn)展有關(guān)，高尿酸水平與CKD的發(fā)生密切相關(guān)〔9〕。本研究提示高尿酸血癥、糖尿病這兩種代謝性疾病共同參與大動(dòng)脈硬化的形成，其對血壓的影響可以進(jìn)一步加重腎功能損害。降尿酸治療的研究發(fā)現(xiàn)，黃嘌呤氧化酶抑制劑降低尿酸治療可以阻止實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的高尿酸血癥引起的高血壓和腎功能改變〔10〕。對腎功能正常的高尿酸血癥患者降尿酸治療3個(gè)月后，SUA降低的同時(shí) GFR、血壓明顯改善〔11〕。

冠心病和CKD有著多種共同危險(xiǎn)因素和共同的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的基礎(chǔ)病變，也是動(dòng)脈粥樣硬化性腎臟病的基礎(chǔ)病變。腎臟血管的動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的腎缺血損害是CKD的病因之一。在共同危險(xiǎn)因素中，除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外尚有高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、血脂紊亂、炎性因子增高等“非傳統(tǒng)”的危險(xiǎn)因素。神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活等〔12〕。這些不僅是冠心病、CKD的共病機(jī)制，也與高血壓、心力衰竭、糖尿病、糖尿病腎病關(guān)系密切。對合并CKD的冠心病患者他汀類藥物強(qiáng)化治療顯著減少心血管事件并有助于患者腎功能保護(hù)。TNT研究和GREASE研究的亞組分析顯示，對冠心病患者強(qiáng)化阿托伐他汀治療可以改善腎功能，減少CKD的發(fā)生。

本研究顯示，在現(xiàn)階段平均血壓水平控制相當(dāng)?shù)睦夏旮哐獕夯颊?，冠心病、CHF、高尿酸血癥、糖尿病等疾病和代謝異常與CKD密切相關(guān)。因此，對老年高血壓患者除控制血壓達(dá)標(biāo)外，多重危險(xiǎn)因素的管理對腎功能保護(hù)具有重大意義。在降壓治療時(shí)應(yīng)注意多重危險(xiǎn)因素的控制，降壓藥物亦應(yīng)注意選擇可以阻斷相關(guān)危險(xiǎn)因素作用途徑，盡量減少可能的代謝異常，以益于靶器官保護(hù)。

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R544.1;R541.1;R587.1;R589.7;R592

A

1005-9202(2011)12-2182-03

侯曉平(1954-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病研究。

〔2010-06-18收稿 2011-03-22修回〕

(編輯 曹夢園)