許艷榮 徐凱智 靳彥濤 (唐山市工人醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

舒芬太尼和芬太尼誘導(dǎo)對(duì)老年冠脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

許艷榮 徐凱智 靳彥濤 (唐山市工人醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的 比較舒芬太尼和芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年冠脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，擇期行冠脈搭橋術(shù)患者40例，年齡62～74歲，體重66～78 kg。隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組，n=20)和芬太尼組(F組，n=20)。入室后在局麻下行橈動(dòng)脈和中心靜脈置管。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，S組靜脈注射舒芬太尼0.8 μg/kg，F(xiàn)組芬太尼8 μg/kg，3 min后行氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、靜脈注射舒芬太尼或芬太尼前即刻(T1)、后3 min(T2)、氣管插管時(shí)(T3)、氣管插管后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)時(shí)記錄SBP、DBP、HR和CVP、SPO2。結(jié)果 F組T2時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR顯著低于S組，T3、T4時(shí)高于S組。結(jié)論 舒芬太尼比芬太尼誘導(dǎo)對(duì)老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)更趨于平穩(wěn)。

舒芬太尼;芬太尼;冠脈搭橋術(shù);血流動(dòng)力學(xué)

實(shí)施冠脈搭橋術(shù)的患者都存在比較嚴(yán)重的心肌缺血，全身麻醉氣管插管時(shí)可引起嚴(yán)重的血壓升高、心率增快等不良心血管反應(yīng)，加重心肌缺血導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其是老年患者心臟儲(chǔ)備差更應(yīng)該格外重視。舒芬太尼與芬太尼均為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，能抑制氣管插管反應(yīng)。本研究擬觀察舒芬太尼和芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年冠脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試患者均簽署知情同意書。隨機(jī)選擇擬行冠脈搭橋術(shù)患者40例，年齡62～74歲，性別不限，體重66～78 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)將患者分為舒芬太尼組(S組)和芬太尼組(F組)，各20例。術(shù)前病人左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均＞45%，均無心臟瓣膜疾病，無既往心臟手術(shù)史，肝、腎功能無明顯異常，呼吸功能正常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病史，無困難氣道，無阿片類藥物過敏史，高血壓者術(shù)前已得到有效控制。

1.2 麻醉方法 術(shù)前服用β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物者維持用藥至手術(shù)日晨。術(shù)前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2)，給予面罩吸氧，建立上肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈與中心靜脈置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，然后S組靜脈注射舒芬太尼 0.8 μg/kg，F(xiàn) 組芬太尼 8 μg/kg，3 min 后行氣管插管、機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)期間如收縮壓大于160 mmHg或心率大于100次/min時(shí)，靜脈加用異丙酚0.3～0.6 mg/kg來加深麻醉;如收縮壓小于80 mmHg時(shí)，則靜脈加用多巴胺，心率＜50次/min時(shí)靜脈給予阿托品。于麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)狀態(tài)，T0)、靜脈注射舒芬太尼或芬太尼前即刻(T1)、后3 min(T2)、氣管插管時(shí)(T3)、氣管插管后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)時(shí)記錄 SBP、DBP、HR、CVP、SpO2等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用組團(tuán)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、搭橋數(shù)目、LVEF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 S組和F組在T2時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR較T0均有下降(P＜0.05)，T3點(diǎn)顯著上升。T4時(shí)F組SBP、DBP、HR較T0有所上升，S組無顯著差異。S組T2時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR顯著高于 F組，T3、T4時(shí)低于 F組。CVP、SpO2組內(nèi)、組間比較無顯著差異。見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較(n=20，±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(n=20，±s)

組別 男/女(n)年齡(歲)體重(kg)搭橋數(shù)目(支)LVEF(%)13/7 66±4 74±13 2.4±1.9 52±4.2 F組S組14/6 67±5 75±9 2.3±2.8 54±3.6

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(n=20，±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(n=20，±s)

與T0比較:1)P＜0.05;與F組比較:2)P＜0.05

119.9±12.2 119.4±13.2 F組 120.7±15.8 119.8±11.9 105±13.41) 129.9±16.91) 126.4±9.71) 122.7±10.3 122.8±14.7 DBP(mmHg) S組 75.8±6.1 68.4±5.3 64.2±7.61)2) 82.2±3.71)2) 74.6±4.72) 70.6±8.5 71.4±5.4 F組 74.9±8.0 67.9±3.8 60.8±9.41) 85.1±6.11) 80.6±3.51) 74.3±6.3 70.9±2.9 HR(次/min) S組 65.6±6.4 64.8±7.9 61.6±7.31)2) 70.1±6.41) 65.8±3.72) 65.2±6.9 64.8±5.6 F組 64.9±8.2 64.1±6.3 57.9±9.11) 71.2±4.61) 69.1±5.41) 64.6±7.2 64.1±9.6 CVP(mmHg) S組 6.4±2.4 6.5±1.7 6.6±1.4 6.6±1.2 6.5±1.8 6.5±1.6 6.5±1.9 F組 6.5±1.9 6.6±1.4 6.5±1.7 6.7±1.1 6.6±1.3 6.5±1.9 6.6±1.7 SpO2(%) S組 99.3±0.5 99.5±0.2 99.7±0.3 99.4±0.6 99.3±0.3 99.2±0.4 99.1±0.7 F組 99.1±0.4 99.4±0.3 99.5±0.2 99.4±0.1 99.2±0.T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mmHg) S組 121.2±13.4 122.9±13.5 116±10.71)2)126.1±17.21)120.3±10.62)指標(biāo)3 99.2±0.3 99.5±0.2

3 討論

氣管插管反應(yīng)是指在全麻誘導(dǎo)氣管插管過程中引起的神經(jīng)反射，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加〔1〕，導(dǎo)致一系列的心血管反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)較大幅度的波動(dòng)。實(shí)施冠脈搭橋術(shù)的老年患者心功能已存在不同程度的受損，心臟儲(chǔ)備能力極差，再加上大多并存高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂等疾病，所以減少氣管插管反應(yīng)，保持麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)尤為重要。在誘導(dǎo)期間，我們未使用具有心肌抑制和擴(kuò)血管作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜麻醉藥物丙泊酚，而是盡量選擇對(duì)心臟和血管功能影響較小的咪達(dá)唑侖和依托咪酯〔2〕。上午與下午，由于患者的禁飲食時(shí)間不同，兩個(gè)時(shí)間段患者體內(nèi)的能量儲(chǔ)備和液體儲(chǔ)備會(huì)有一定的差別，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，所以我們選擇每天上午第一個(gè)手術(shù)病人作為研究對(duì)象。

芬太尼屬阿片受體激動(dòng)藥，具有抑制腎上腺素分泌、增加迷走神經(jīng)張力、抑制代謝和應(yīng)激反應(yīng)的作用，能阻斷氣管插管時(shí)來自喉部刺激的傳人沖動(dòng)，從而減輕氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的作用〔3〕。芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很輕，多年來一直用于心血管手術(shù)的麻醉，但也發(fā)現(xiàn)一些副作用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥〔4〕，對(duì)μ受體的親合力比芬太尼強(qiáng)5～10倍，近幾年舒芬太尼已廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)的麻醉〔5，6〕。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼有更多的優(yōu)點(diǎn)，包括起效快，手術(shù)應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)及激素水平變化更小。本研究主要是觀察誘導(dǎo)期間應(yīng)用舒芬太尼對(duì)老年患者冠脈搭橋術(shù)血流動(dòng)力學(xué)影響大小，尋求更平穩(wěn)的麻醉方法和藥物。從結(jié)果中得知，舒芬太尼組誘導(dǎo)比芬太尼組SBP、DBP、HR更趨于平穩(wěn)，氣管插管前T2時(shí)點(diǎn)下降不顯著，氣管插管后T3、T4時(shí)點(diǎn)升高明顯低于芬太尼組，說明舒芬太尼在老年冠脈搭橋術(shù)患者誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)比芬太尼更平穩(wěn)，抑制氣管插管反應(yīng)更強(qiáng)。舒芬太尼對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用較芬太尼強(qiáng)，其作用可能主要是通過影響下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺、內(nèi)啡肽和ADH水平。另外，還可抑制咽部傳入神經(jīng)沖動(dòng)的作用，非常適用于不能耐受血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大的特殊患者。綜上，舒芬太尼維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高于芬太尼，更適用于老年冠脈搭橋術(shù)患者的誘導(dǎo)麻醉。

1 張國樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防治〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2001;17(12):673.

2 Bloomfield R，Noble D.Etomidate and intensive care physicians〔J〕.Intensive Care Med，2005;31(10):1453-9.

3 Honarmand A，Safavi M.Cardiovascular response during induction of anesthesia and tracheal intubation with thiopental added to fentanyl，ketamine，and fentanyl-ketamine〔J〕.Ghana Med J，2009;43(1):7-12.

4 Mathieu N，Cnudde N，Engelman E，et al.Intranasal sufentanil is effective for postoperative analgesia in adults〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(1):60-6.

5 Lena P，Balarac N，Arnulf JJ，et al.Fast-track coronary artery bypass grafting surgery under general anesthesia with remifentanil and spinal analgesia with morphine and clonidine〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2005;19(1):49-53.

6 Forestier F，Hirschi M，Rouget P，et al.Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery〔J〕.Anesthesiology，2003;99(2):334-46.

Effect of sufentanil and fentanil induction on hemodynamics in old patients of coronary artery bypass grafting

XU Yan-Rong，XU Kai-Zhi，JIN Yan-Tao.
Department of Anesthesiology，Tangshan Gongren Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China

ObjectiveTo compare the effects of sufentanil and fentanil on hemodynamics in patients during undergoing coronary artery bypass grafting.Methods 40 patients of aged 62～74 yr with cardiac functionⅡ～Ⅲscheduled for coronary artery bypass grafting were randomly divided into two groups:sufentanil(group S，n=20)and fentanil groups(group F，n=20).Anesthesia was induced with i.v.injection of midazolam 0.05 mg/kg，etomidate 0.3 mg/kg，vecuronium 0.1 mg/kg，sufentanil(group S)0.8 μg/kg or fentanil(group F)8 μg/kg.Systolic pressure(SBP)，diastolic pressure(DBP)and HR，CVP and SPO2were recorded before induction of anaesthesia(T0)，at the time of i.v.injection(T1)，3 min after drug injection(T2)and during intubation(T3)，and at 1 min(T4)，3 min(T5)and 5 min(T6)after intubation.Results SBP，DBP，HR were significantly decreased at 3 min after drug injection(T2)in group F.SBP，DBP and HR at T3，T4 were significantly higher in group F than that of group S.Conclusions Compared to the induction with fentanil，the induction of anesthesia with sufentanil may obtain more stability hemodynamics in patients undergoing coronary artery bypass grafting.

Sufentanil;Fentanil;Coronary artery bypass grafting;Hemodynamics

R614

A

1005-9202(2011)12-2172-02

唐山市科技局指令性項(xiàng)目(No.07130206A-4-7)

徐凱智(1958-)，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事心血管手術(shù)的麻醉和老年人麻醉研究。

許艷榮(1973-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)的麻醉和老年人麻醉研究。

〔2010-08-11收稿 2010-10-20修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)