張慧敏,唐強(qiáng),朱路文

針康法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁的影響

張慧敏1,唐強(qiáng)2,3,朱路文2

目的探討針康法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁的影響。方法將70患者隨機(jī)分為針康組和對(duì)照組,針康組采用頭穴叢刺結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行治療,對(duì)照組只進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練,觀察兩組患者治療前后的抑郁程度和失語癥程度。結(jié)果治療4周后,針康組不僅失語癥程度分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),而且其抑郁的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),針康組卒中后失語癥抑郁量表(SADQ)分值下降也更為顯著(P＜0.01)。結(jié)論針康法可很好地改善治療腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁狀態(tài)。

針康法;腦卒中;運(yùn)動(dòng)性失語;抑郁

38%[1-2]。國內(nèi)報(bào)道,腦血管疾病患者約25%伴有言語障礙[3]。患者失語癥后與外界交流困難,容易引發(fā)抑郁。以往對(duì)單純腦卒中后抑郁的研究[4]較多,但對(duì)卒中伴運(yùn)動(dòng)性失語患者的抑郁研究相對(duì)較少。本研究采用卒中后失語癥抑郁量表(Stroke Aphasic Depression Questionnaire,SADQ)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),探討針康法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2007年2月～2010年8月北京世紀(jì)壇醫(yī)院針灸科門診與神經(jīng)科住院腦卒中患者70例。腦卒中診斷符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第3次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)性失語符合波士頓失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)檢查[6],均經(jīng)CT或MRI檢查確診。

入選標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)清楚,生命體征穩(wěn)定;②能夠集中注意力30 min以上;③小學(xué)以上文化程度;④右利手。排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯視聽障礙;②嚴(yán)重感覺和運(yùn)動(dòng)器官損害引起的語言、閱讀和書寫障礙;③意識(shí)障礙和智力減退;④先天或幼年疾病致學(xué)習(xí)困難;⑤癡呆與精神病;⑥并發(fā)心、肺、肝、腎功能中度衰竭。

所有患者均簽署知情同意書。

按照WTO制訂的《針灸臨床研究規(guī)范》[7]隨機(jī)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)要求,嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)化設(shè)計(jì),將患者隨機(jī)分為兩組:①針康組(n=35):其中男性20例,女性15例;年齡46～71歲,平均(56.35±8.32)歲;病程6 h～29 d,平均(13.94±5.74)d;腦梗死26例,腦出血 9例;左側(cè)18例,右側(cè)17例;失語商(AQ)指數(shù)0～86分,平均(45.92±19.32)分;②對(duì)照組(n=35):其中男性19例,女性 16例;年齡 42～70歲,平均(54.92±10.01)歲;病程 1～ 34 d,平均(15.02±8.37)d;腦梗死28例,腦出血7例;左側(cè) 15,右側(cè)20例;AQ指數(shù)0～87分,平均(48.70±23.49)分。

兩組性別、年齡、卒中類型、失語癥程度和抑郁評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 神經(jīng)科腦血管病常規(guī)處理(參照2005年版《中國腦血管病防治指南》[8]),如調(diào)整血壓,防治腦水腫,改善循環(huán)腦代謝活化劑及維持水、能量、電解質(zhì)及對(duì)癥處理。如并發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者給予偏癱肢體常規(guī)功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、理療等。1.2.2言語訓(xùn)練 運(yùn)用Schuell刺激法、交流促進(jìn)法和功能性交往治療方法進(jìn)行訓(xùn)練[10-11]。采取一對(duì)一方式用圖片及實(shí)物進(jìn)行視聽、語音、復(fù)述及口語表達(dá)訓(xùn)練;嚴(yán)重交流障礙者選用接近現(xiàn)實(shí)生活的材料,如照片、新聞報(bào)道、圖畫等進(jìn)行訓(xùn)練。

具體包括:發(fā)音訓(xùn)練、口腔操、呼吸訓(xùn)練、視知覺訓(xùn)練、單詞理解訓(xùn)練、句子理解訓(xùn)練、短文理解、自動(dòng)語訓(xùn)練、單詞表達(dá)訓(xùn)練、實(shí)用化訓(xùn)練,共10個(gè)項(xiàng)目,有計(jì)劃、有針對(duì)性、逐項(xiàng)循序漸進(jìn)進(jìn)行[12]。

采用上述方法治療每次30 min,每天1次,每周5次,4周為1個(gè)療程。

1.2.3 頭穴叢刺法[9]按于氏頭穴七區(qū)劃分法選取頂區(qū)(百會(huì)至前頂及其向左、右各l及2寸的平行線)、頂前區(qū)(前頂至囟會(huì)及其向左、右各1及2寸的平行線)、額區(qū)(神庭透囟會(huì)、與其平行的曲差和本神向上透刺)、顳區(qū)(頭維、承靈及二者之間,向下刺入1寸半)、項(xiàng)區(qū)(風(fēng)府、風(fēng)池及兩穴之間)。針具選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針(蘇藥管械準(zhǔn)字2001第 2140033號(hào)),型號(hào):H,規(guī)格:0.30×40 mm,常規(guī)消毒后,按上述穴區(qū)向前或后透刺,針體與皮膚呈15°角至帽狀腱膜下,深約20 mm。針后捻轉(zhuǎn),200次/min,捻轉(zhuǎn)1 min,留針 6 h。

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療和言語訓(xùn)練。針康組采用基礎(chǔ)治療,并在頭穴叢刺留針期間進(jìn)行言語訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 失語商(aphasia quotient,AQ)[13]采用漢語失語癥檢查法[14](Aphasia Battery of Chinese,ABC)評(píng)定患者口語表達(dá)、聽語理解、閱讀、書寫等方面的語言功能變化,進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)各10分。根據(jù)其語言功能評(píng)分,可計(jì)算出失語商。計(jì)算公式為:

失語商=(口語表達(dá)+1/20×聽語理解+1/10×閱讀+1/10×?xí)鴮?×2

失語商可反映失語癥的嚴(yán)重程度。AQ=98.4～99.6為正常,AQ＜93.8可評(píng)為失語癥。

1.3.2 失語癥分級(jí) 采用波士頓失語癥程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)[6]。分0～5級(jí):0級(jí):理解和表達(dá)功能障礙;1級(jí):可說出或理解很少量的詞匯;2級(jí):能理解或表達(dá)簡單的短語,但有明顯的語法錯(cuò)誤;3級(jí):對(duì)日常用語的理解和表達(dá)無明顯錯(cuò)誤;4級(jí):對(duì)復(fù)雜的談話理解困難,能較好的表達(dá)自己的意愿,但言語不流暢;5級(jí):極輕微的理解或表達(dá)障礙,僅患者自己可感覺到。

1.3.3 抑郁評(píng)定 采用SADQ[15]對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)定。SADQ共21項(xiàng),單項(xiàng)1～3分,總分63分,屬非語言性量表,通過腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者的行為外顯及軀體情況作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),而不依賴患者語言的交流配合。在調(diào)查者指導(dǎo)下由經(jīng)過培訓(xùn)的患者陪護(hù)填寫。評(píng)分大于15分可考慮存在抑郁,得分越高抑郁程度越重。

以上評(píng)價(jià)指標(biāo)均采用單盲法,分別在治療前、后由同一人進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn),相關(guān)性分析用直線相關(guān)分析檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 SADQ評(píng)分比較 治療前,兩組SADQ評(píng)分的平均分值均超過15分,表明患者存在明顯的抑郁狀態(tài),但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組評(píng)分下降(P＜0.05),針康組明顯下降(P＜0.01),且針康組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 治療后兩組SADQ評(píng)分比較

2.2 失語分級(jí)與抑郁評(píng)分比較 治療后,兩組BDAE分級(jí)比較,針康組失語程度好于對(duì)照組(P＜0.05);針康組抑郁性心理的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。從兩組患者失語程度BDAE分級(jí)與抑郁性心理SADQ評(píng)分可以看出,BDAE失語程度越重,抑郁性心理SADQ評(píng)分越高,BDAE失語程度增加值與SADQ評(píng)分增加值呈顯著正相關(guān)(r=0.817)。見表2。

表2 治療后兩組失語癥分級(jí)與抑郁評(píng)分比較

3 討論

腦卒中后失語癥患者的語言功能障礙多會(huì)導(dǎo)致患者與外界交流困難和生活質(zhì)量下降,容易并發(fā)心理障礙,可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、悲觀、自卑等多種形式。語言功能障礙后迅速出現(xiàn)的社會(huì)交往困難及孤立感使患者更容易發(fā)生抑郁心理,其發(fā)生率要高于無失語癥表現(xiàn)的腦卒中患者。在對(duì)腦卒中失語癥患者的心理評(píng)估上,由于語言功能障礙,常用的量表難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

SADQ屬于非語言性量表,通過腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者的行為外顯及軀體情況作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),而不依賴患者語言的交流配合,是目前應(yīng)用最為廣泛的非語言性抑郁量表。所以,對(duì)于失語癥患者應(yīng)首選SADQ[16]。2000年,Lincoln等將其修訂成為目前常用的SADQ-H版本,信度、效度均有所提高。國內(nèi)有學(xué)者[17]將其譯為中文版本并進(jìn)行試修訂,評(píng)測結(jié)果較為滿意,重測信度達(dá) 0.753,以漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)作為標(biāo)準(zhǔn)比較,效度檢驗(yàn)結(jié)果為0.488[18]。該量表共21項(xiàng),根據(jù)患者抑郁相關(guān)行為的頻率作為評(píng)分依據(jù),總分63分,得分越高,抑郁程度越嚴(yán)重。本研究以大于15分作為抑郁標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明,應(yīng)用SADQ對(duì)患者陪護(hù)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),兩組患者的SADQ評(píng)分平均分值均超過15分,表明患者存在明顯的心理抑郁狀態(tài)。采用針康法治療后,針康組患者不僅失語癥分級(jí)好于對(duì)照組(P＜0.05),而且抑郁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),針康組SADQ分值下降也更為明顯(P＜0.01)。從兩組患者失語癥分級(jí)與SADQ評(píng)分的關(guān)系上分析,得出失語癥程度與SADQ評(píng)分呈顯著正相關(guān),說明卒中后運(yùn)動(dòng)性失語程度越重,抑郁的發(fā)生率就越高。

有研究發(fā)現(xiàn)[19],卒中部位對(duì)抑郁的發(fā)生也有著一定的聯(lián)系,認(rèn)為急性期大腦左半球病灶越靠近額極越易引起卒中后抑郁,且抑郁程度越高,皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶對(duì)卒中后抑郁的發(fā)生和程度也有同樣的影響。而腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語正是損害了左側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)語言中樞,在造成失語癥的同時(shí),也直接損傷與情緒有關(guān)的左額葉5-羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路而導(dǎo)致抑郁。所以針康法在治療腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語的同時(shí),也改善患者的抑郁狀態(tài)。除內(nèi)源性機(jī)制外,心理因素在腦卒中失語癥后抑郁中的作用也是明顯的。由于運(yùn)動(dòng)性失語造成其與人語言溝通障礙,加上有些患者同時(shí)伴有肢體功能障礙,不能生活自理,使患者感到生活無意義,產(chǎn)生自卑感和自我評(píng)價(jià)過低等負(fù)性抑郁情緒。而針康法的介入治療能夠充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,在進(jìn)行頭穴針刺治療的同時(shí)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練,不斷地與患者交流,不僅能夠緩解患者的負(fù)面情緒,體現(xiàn)中醫(yī)特有的人文關(guān)懷;而且也能使患者從自閉的環(huán)境中脫離出來,更有利于語言功能的恢復(fù);使康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)展與患者良好的主觀情緒形成良性循環(huán),促使患者盡快緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。

針康法是治療腦卒中的創(chuàng)新方法,是頭穴叢刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合。根據(jù)不同的功能障礙選擇相應(yīng)的穴區(qū)進(jìn)行叢刺,在留針期間進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。該方法重視中醫(yī)傳統(tǒng)的治療措施,并吸收現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)體系,引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的有效康復(fù)技術(shù),匯中西醫(yī)之長,是兩種醫(yī)學(xué)在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域相結(jié)合的一種新的探索,值得深入研究。

[1]Rigler SK.M anagement of post-stroke depression in older

people[J].Clin Geriatr Med,1999,15(4):765-783.

[2]Provinciali L,Coccia M.Post-stroke and vascular depression:a critical review[J].Neurol Sci,2002,22(6):417-428.

[3]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:809-810.

[4]崔才三,李現(xiàn)亮.腦梗死后抑郁與負(fù)性生活事件的關(guān)系及其抗抑郁治療的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19(1):63-64.

[5]中華神經(jīng)學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[6]于增志,王軍,周文生,等.腦損傷后失語癥與認(rèn)知功能障礙簡易智力狀態(tài)檢查法評(píng)估[J].中國臨床康復(fù),2005,9(16):76-77.

[7]王竹行,雷虹,路瑜.對(duì)《針灸臨床研究規(guī)范》中“對(duì)照”的認(rèn)識(shí)26(10)[J].中國針灸,2003,23(1):59-60.

[8]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:28-70.

[9]唐強(qiáng),王德生.頭針結(jié)合易化技術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2001,7(2):71-72.

[10]張小麗,楊新苗,王曉榮.9例完全性失語的言語康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(12):1186-1187.

[11]楊曉昫,王君,羅躍嘉.認(rèn)知功能障礙的評(píng)估和康復(fù)策略[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(9):849-853.

[12]劉曉加,戴蓉,陳伶俐.設(shè)計(jì)失語康復(fù)方案與大腦病變部位的相關(guān)性[J].中國臨床康復(fù),2006,(10)14:7-9.

[13]廖華薇.頭針結(jié)合語言治療在卒中后失語癥中的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù),2006,11(10):110,116.

[14]汪潔,吳東宇,宋為群.漢語失語癥心理語言評(píng)價(jià)與漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查對(duì)命名困難定性的比較[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(2):113-117.

[15]Lincoln NB,Sutcliffe LM,Unsworth G.Validation of the Stroke Aphasic Depression Questionnaire(SADQ)for use with patients in hospital[J].Clin Neuropsychol Assess,2000,1:88-96.

[16]Turener-Stokes L,Hassan N.Depression after stroke:a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway.Part 1:Diagnosis frequency and impact[J].Clin Rehabil,2002,16(3):231-247.

[17]常翼,許晶,王俊平.卒中失語抑郁量表的試修[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2006,14(3):230-232.

[18]賀軍,徐文安.腦卒中后失語患者抑郁的診斷進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,11(15):3470-3473.

[19]吳頡言,趙康仁,錢進(jìn)軍,等.伴運(yùn)動(dòng)性失語腦卒中患者抑郁的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,6(22):456-457.

Effect of Cluster Needling of Scalp Acupuncture Combined with Rehabilitation on Depression after Stroke following Motor Aphasi-a

ZHANG Hui-min,TANGQiang,Z HU Lu-wen.AcupunctureDepartment,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

ObjectiveTo explore the effect of cluster needling of scalp acupuncture combined with rehabilitation(Tang's Approach)on depression of stroke patients with motor aphasia.Methods70 stroke patients were randomly divided into the acupuncture with rehabilitation group and the control group.The cluster needle of scalp point with speech rehabilitation training was used in the acupuncture with rehabilitation group,while speech rehabilitation training was used only in the control group.The degree of depression and aphasia were observed in the two groups 4 weeks after treament.Results4 weeks after the treatment,the classification of aphasia was getting better in the acupuncture with rehabilitation group than in the control group(P＜0.05),and the incidence of depression decreased significantly in the acupuncture with rehabilitation group compared with the control group(P＜0.01).The score of Stroke Aphasic Depression Scale(SADQ)decreased significantly in the acupuncture with rehabilitation group compared with the control group(P＜0.01).ConclusionTang's Approach may improve the depression of stroke patients with motor aphasia.

Tang's Approach;stroke;motor aphasia;depression

[本文著錄格式]張慧敏,唐強(qiáng),朱路文.針康法對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者抑郁的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(4):319—321.腦卒中是常見病,急性期并發(fā)失語癥者為21%～

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院針灸科,北京市100038;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱市150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,黑龍江哈爾濱市 150001。作者簡介:張慧敏(1976-),女,河北獻(xiàn)縣人,醫(yī)學(xué)博士,主治醫(yī)師,主要研究方向:針刺治療腦卒中。通訊作者:唐強(qiáng)(1963-),男,教授,博士生導(dǎo)師,主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病中醫(yī)康復(fù)方法研究。

R245,R49,R743.3

A

1006-9771(2011)04-0319-03

2011-03-16)

·專題·