吳抽浪，周麗春

下腹寬蒂皮瓣修復(fù)前臂及手深度熱壓傷

吳抽浪，周麗春

目的：觀察下腹寬蒂皮瓣修復(fù)前臂及手深度熱壓傷創(chuàng)面的臨床效果。方法：4例前臂及手背側(cè)深度熱壓傷患者，創(chuàng)面面積15 cm×8 cm～18 cm×12 cm，采用下腹寬蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：4例皮瓣全部成活，創(chuàng)面愈合滿意，手功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：下腹寬蒂皮瓣能有效修復(fù)前臂及手背側(cè)深度熱壓傷創(chuàng)面。

前臂；手；熱壓傷；下腹寬蒂皮瓣

手部熱壓傷常伴有肌腱、血管等深部組織的損傷，創(chuàng)面多需皮瓣修復(fù)[1-2]。合并前臂損傷時(shí)，因創(chuàng)面較大，臨床修復(fù)較棘手。我們自2005年7月—2009年6月，對(duì)4例前臂及手背側(cè)深度熱壓傷創(chuàng)面采用下腹寬蒂皮瓣修復(fù)，效果滿意。

1 臨床資料

本組共4例，男2例，女2例；年齡25～50歲，平均37.8歲。致傷原因均為熱機(jī)器壓傷，機(jī)器溫度80～200℃，致傷時(shí)間數(shù)10 s到10 min。受傷部位：前臂遠(yuǎn)端背側(cè)及手背2例，前臂遠(yuǎn)端背側(cè)、手背及諸指近節(jié)指背2例。創(chuàng)面大小為15 cm×8 cm～18 cm×12 cm。創(chuàng)面均有肌腱、骨或/及關(guān)節(jié)外露，無(wú)法行簡(jiǎn)單植皮或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)。

2 治療方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 采用傷肢同側(cè)下腹寬蒂皮瓣，將傷手及前臂擴(kuò)創(chuàng)后背側(cè)向上自然橫放于下腹，并用布樣根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀于下腹設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣蒂部位于腹股溝區(qū)，接近腹股溝韌帶，具體位置視創(chuàng)面情況調(diào)整，遠(yuǎn)端向上，內(nèi)側(cè)不超過(guò)腹白線，遠(yuǎn)端及外側(cè)根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整。所有皮瓣均比創(chuàng)面大約10%，蒂部寬度約為創(chuàng)面尺側(cè)的寬度，亞甲藍(lán)標(biāo)記。術(shù)前常規(guī)超聲多普勒探測(cè)旋髂淺動(dòng)脈及腹壁淺動(dòng)脈走行。手術(shù)時(shí)從皮瓣的遠(yuǎn)端及兩側(cè)開(kāi)始游離，在深筋膜層的疏松組織銳性分離。

2.2 術(shù)中處理 切除創(chuàng)面壞死組織，保留間生態(tài)肌腱及肌肉。合并諸指近節(jié)燒傷者，手指切痂后，將示至小指相鄰傷指創(chuàng)緣縫合并指，使所有創(chuàng)面成為一個(gè)大創(chuàng)面。皮瓣切取后，皮下脂肪較厚者適當(dāng)去除部分脂肪，勿損傷軸型血管。皮瓣制備后，將傷手及前臂背側(cè)向上自然橫放于下腹，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚全層間斷縫合，蒂部縫合時(shí)，將傷手及皮瓣小心反轉(zhuǎn)至掌心向上，將皮瓣皮下脂肪間斷縫合3～5針固定于創(chuàng)面尺側(cè)邊緣正常皮膚，不貫穿皮瓣，縫合時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，避免損傷皮瓣主要血管。皮瓣下放置引流皮片。皮瓣蒂部外露部分移植刃厚皮封閉創(chuàng)面。供瓣區(qū)根據(jù)腹壁情況處理，皮膚松弛者直接縫合，不能直接縫合者移植中厚皮。

2.3 術(shù)后處理 皮瓣邊緣酒精紗布覆蓋，蒂部0.5%碘伏溶液紗布覆蓋。手掌向下將傷肢固定于腹壁，腹壁墊適量紗布，避免皮瓣蒂部受壓或扭曲。傷肢固定、制動(dòng)，定期換藥，遠(yuǎn)紅外線烤燈照射皮瓣。常規(guī)抗凝、抗感染治療。術(shù)后24～48 h拔除引流皮片，3～4周皮瓣斷蒂。

3 結(jié)果

4例皮瓣均成活，未出現(xiàn)壞死。皮瓣斷蒂后縫合口一期愈合，創(chuàng)面封閉滿意。隨訪3～9個(gè)月，手功能恢復(fù)均較滿意。2例后期失訪，1例并指者擬行皮瓣去脂及分指術(shù)。典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況見(jiàn)圖1。

4 討論

熱壓傷是一種復(fù)合傷，既有熱力燒傷，又有擠壓傷，常傷及皮膚全層甚至深部組織，臨床治療時(shí)根據(jù)創(chuàng)面深度采取相應(yīng)的治療方法，如僅傷及皮膚，可行游離皮片移植進(jìn)行修復(fù)，如有肌腱等深部組織外露，則需皮瓣覆蓋修復(fù)。手術(shù)宜及早進(jìn)行，以免創(chuàng)面感染而加深，一般在傷后一周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

深度手熱壓傷清創(chuàng)后常有肌腱、骨和/或關(guān)節(jié)等外露，臨床治療時(shí)，如僅行簡(jiǎn)單的游離植皮修復(fù)，因創(chuàng)面基底無(wú)充足的血供，容易導(dǎo)致植皮失敗，影響手的功能，甚至造成嚴(yán)重的功能障礙，故需皮瓣覆蓋創(chuàng)面。臨床上常需選用帶蒂皮瓣修復(fù)進(jìn)行有效覆蓋，帶蒂皮瓣不僅可為外露組織修復(fù)提供必需的血供，而且能增加局部組織的抗感染能力[1-2]。

圖1 左前臂左手熱壓傷，下腹寬蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)前后情況

對(duì)于合并前臂及手的重度熱壓傷，因創(chuàng)面較大，采用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復(fù)時(shí)，難以尋找合適的皮瓣，有時(shí)需采用游離皮瓣移植[3]。而進(jìn)行游離皮瓣移植需要相關(guān)的顯微外科技術(shù)，且手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，操作難度較大。本組病例治療時(shí)，采用下腹寬蒂皮瓣修復(fù)，供瓣區(qū)較容易尋找，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，皮瓣切取容易，創(chuàng)面得到了有效覆蓋，且術(shù)后管理也較方便。

下腹寬蒂皮瓣中包含了旋髂淺動(dòng)靜脈和腹壁淺動(dòng)靜脈部分血管，術(shù)中設(shè)計(jì)時(shí)，因傷手及前臂幾近橫放于下腹，皮瓣蒂部的寬度接近創(chuàng)面的長(zhǎng)度，皮瓣的長(zhǎng)度接近創(chuàng)面的寬度，故本皮瓣實(shí)際的長(zhǎng)寬比小于1∶1，皮瓣切取后既含有軸型動(dòng)脈[4-5]，又兼顧隨意皮瓣的長(zhǎng)寬比（1～2∶1），所以血供可靠。腹部面積大，故供瓣面積也夠大，較易獲得所需皮瓣，以修復(fù)巨大創(chuàng)面[6-7]。皮瓣轉(zhuǎn)移后，蒂部不需要縫合成管狀，亦不需行其他特殊處理，外露部分僅需移植刃厚皮封閉，故皮瓣不易因蒂部卡壓、扭曲等出現(xiàn)血供障礙。部分病例因皮下脂肪較多，腹壁松弛，皮瓣切取后皮瓣供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面可直接縫合，不能直接縫合者可通過(guò)移植中厚皮封閉。因傷手及前臂較自然地放置于下腹，術(shù)后肢體擺放舒適，不易疲勞。

采用本皮瓣修復(fù)時(shí)，因傷肢需固定制動(dòng)3～4周，部分病例可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。部分皮瓣皮下脂肪較多，需后期去脂修復(fù)。合并有多指熱壓傷的病例，因術(shù)中手術(shù)并指，后期需行分指手術(shù)。另外，考慮到術(shù)后肢體的擺放位置，本皮瓣適用于創(chuàng)面在背側(cè)及尺側(cè)的病例，對(duì)于創(chuàng)面在掌側(cè)及橈側(cè)的病例則不適用。

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R642

A

1007-6948(2011)01-0095-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.039

浙江省臺(tái)州醫(yī)院燒傷科（臨海 317000）

吳抽浪，Tel：13757696473,E-mail：wucl7111@sina.com

（收稿：2010-06-08 修回：2010-09-20）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）