繆金透，劉璐慶，劉 俊，王 平

腹腔鏡與開腹手術治療消化性潰瘍穿孔比較

繆金透1，劉璐慶1，劉 俊1，王 平2

目的：對比腹腔鏡與開腹行消化性潰瘍穿孔修補手術的療效。方法：急診行消化性潰瘍穿孔修補術30例，腹腔鏡及開腹手術各15例。結果：腹腔鏡組與開腹組手術時間分別為（52.6±18.9）min和（62.3±16.5）min（P﹤0.05），腸鳴音恢復時間分別為（20.5±10.6）h和（50.5±18.4）h（P﹤0.05），下床活動時間分別為（13.2±5.4）h和（40.6±10.6）h（P﹤0.05），住院時間分別為（5.2±1.6）d和（9.1±2.6）d（P﹤0.05），術后鎮(zhèn)痛例數(shù)分別為0和13例（P﹤0.05），并發(fā)癥分別為0和4例（P＞0.05）。腔鏡組術后腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間、使用鎮(zhèn)痛劑等指標均顯著優(yōu)于開腹組（P﹤0.05）。結論：腹腔鏡手術修補潰瘍急性穿孔，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。

消化性潰瘍；急性穿孔；腹腔鏡；穿孔修補術

消化性潰瘍急性穿孔以往多采用開腹手術治療，隨著微創(chuàng)理念的普及、腹腔鏡手術設備的完善和經(jīng)驗的不斷積累，越來越多的臨床醫(yī)師采用腹腔鏡行潰瘍穿孔修補術。我院自2006年1月—2009年12月，采用腹腔鏡和開腹行穿孔修補術各15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，采用開放隨機法，分為腹腔鏡組及開腹組。腔鏡組15例，男12例，女3例；平均年齡38.9歲(23～85歲)。十二指腸潰瘍穿孔13例，胃潰瘍穿孔2例。有潰瘍病史9例。穿孔時間6～70 h(平均19 h)。立位腹部平片有膈下游離氣體14例。術中見穿孔直徑0.7～1.0 cm，腹腔積液800～1 500 mL(平均1 200±80 mL)。

開腹手術組15例，男13例，女2例；平均年齡41.2歲(22～78歲)。十二指腸潰瘍穿孔14例，胃潰瘍穿孔1例。有潰瘍病史7例。穿孔時間5～65 h(平均18 h)。立位腹部平片有膈下游離氣體12例。術中見穿孔直徑0.5～1.5 cm，腹腔積液750～1 600 mL(平均1 100±60 mL)。

兩組病例性別、年齡、穿孔時間、穿孔大小、腹腔積液量差異均無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法 腹腔鏡組：采用氣管插管全麻，在臍下作弧形切口建立氣腹，氣腹壓力10～12 kPa。插入30°腹腔鏡。患者取頭高足低15°～30°位。劍突下偏左放置10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下放置5 mm Trocar。首先吸凈腹腔內(nèi)滲液，探查找出穿孔部位。3-0帶針可吸收線縱行縫合修補穿孔2～3針，或加網(wǎng)膜片固定修補。檢查修補處無滲漏，用生理鹽水徹底沖洗。根據(jù)穿孔時間、腹腔污染程度，決定是否放置Winslom孔旁引流管。

開腹組：采用硬膜外加強化或氣管插管全麻，行常規(guī)開腹?jié)兇┛仔扪a術。

1.3 觀察項目與方法 兩組患者手術時間、術后腸鳴音恢復時間、下床活動時間、使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)、住院時間、住院費用、術后切口及腹腔感染例數(shù)等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，組間差異采用t檢驗和χ2檢驗。以P﹤0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后24～72 h拔除腹腔引流管；胃腸功能恢復后拔除胃管并開始進流質飲食；使用抗生素及靜脈制酸藥物3～5 d。進食后即給予口服制酸藥物。兩組手術過程均順利，術后無膈下感染、幽門梗阻等并發(fā)癥。開腹組3例切口感染或紅腫，1例盆腔感染。腔鏡組術后腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間及使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)均顯著優(yōu)于開腹手術組（P﹤0.05），詳見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術及術后恢復情況比較(±s)

表1 腹腔鏡組與開腹組手術及術后恢復情況比較(±s)

注：與開腹組相比較，*P﹤0.05

n組別腹腔鏡組開腹組15 15手術時間（min）52.6±18.9 62.3±16.5腸鳴音恢復時間(h)20.5±10.6*50.5±18.4下床活動時間(h)13.2±5.4*40.6±10.6術后鎮(zhèn)痛例數(shù)(n,%)0(0)*13(86.7)并發(fā)癥(n,%)0(0)4(26.7)住院時間(d)5.2±1.6*9.1±2.6

3 討論

近20年來，由于H2受體抑制劑和質子泵抑制劑的相繼問世，幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)、抗幽門螺旋桿菌藥物的應用及其相關研究，消化性潰瘍的發(fā)病和治療有了很大的變化，經(jīng)藥物可以治愈的概念逐漸被人們接受。消化性潰瘍急性穿孔，傳統(tǒng)的治療方法為開腹穿孔修補術，或穿孔修補、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術，或胃大部切除術。由于傳統(tǒng)開腹手術有大切口、小操作等弊端，且術后并發(fā)癥較多，特別是切口感染，可達10%～30%。隨著臨床醫(yī)師微創(chuàng)理念的形成，腹腔鏡技術的推廣、提高，腹腔鏡下消化性潰瘍急性穿孔修補術以創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點得到廣泛應用。近幾年來，由于手術配套技術的完善和腹腔鏡器械的改進，特別是腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡潰瘍急性穿孔修補術已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的開腹修補手術。

我們通過對腹腔鏡與開腹行潰瘍急性穿孔修補術兩種術式的比較，表明腹腔鏡組具有以下優(yōu)點：(1)明確診斷。腹腔鏡既可作為診斷腹膜炎的一種手段，又可進一步作為治療的手段，檢查與治療完美的結合是傳統(tǒng)開腹手術所無法媲美的。（2）手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，胃腸功能恢復快。特別是肥胖、肋骨角小的患者，利用小切口進行穿孔修補相當困難，而且術中腹腔清洗時對腸道的刺激也重。而腹腔鏡下手術腹腔不開放，腹腔臟器不暴露在空氣中，對腸道的刺激輕。（3）沖洗腹腔徹底，術后并發(fā)癥少。術后切口感染或出血，腹腔或盆腔殘余感染是潰瘍急性穿孔開腹修補術后常見的并發(fā)癥，因開腹手術受麻醉效果或視野的限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)的積液。而腹腔鏡手術戳孔小，有套管隔離，避免或減輕了膿液與戳孔的充分接觸，而且腹腔鏡視野開闊，操作器械細長，可方便地清除膈下、腸間、盆腔積液，減少切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻的發(fā)生。因此，術后并發(fā)癥少。本組腔鏡組術后無1例并發(fā)切口感染及腹腔感染，而對照組分別為3例和1例，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這可能與樣本數(shù)少有關。（4）住院時間短。（5）手術時間、醫(yī)療費用無顯著增加。腹腔鏡下手術不用切開、縫合大切口，只要加強訓練，能熟練掌握腹腔內(nèi)縫合打結技術，即可降低手術難度，縮短手術時間。

通過兩組比較，我們認為，腹腔鏡治療消化性潰瘍急性穿孔的適應證是：⑴潰瘍急性穿孔，病情較重，不能耐受胃大部切除手術者；⑵穿孔時間超過12 h且腹腔感染嚴重者；⑶患者年輕，穿孔及周圍瘢痕較小，潰瘍治愈可能性大者；⑷全身情況較好、能耐受人工氣腹者；⑸可排除潰瘍惡變或癌性穿孔者[1]。手術方式應根據(jù)潰瘍穿孔大小、局部組織水腫情況等，選擇單純縫合修補，或帶蒂大網(wǎng)膜片填塞修補，或加醫(yī)用生物蛋白膠粘堵。對于潰瘍小、穿孔小的病例，可使用帶線縫針沿縱軸方向間斷縫合，直接修補穿孔。帶蒂大網(wǎng)膜片修補法[2]用可吸收線穿過潰瘍兩側，進針方向與單純修補法相同，縫合2～3針，將大網(wǎng)膜提到穿孔的表面，收緊縫線并打結。也可用醫(yī)用生物蛋白膠噴灑[3]將大網(wǎng)膜片固定在穿孔表面，適用于穿孔較大、局部水腫嚴重的病例。

腹腔鏡縫合注意事項：選擇胃十二指腸縱軸方向進針全層縫合，應從穿孔的一側外面進針，從同側里面出針，然后再從穿孔另一側里面進針，從穿孔的外面出針，完成一次縫合，否則容易把胃或十二指腸腔縫閉或局部切割撕裂。十二指腸潰瘍大多為良性，胃潰瘍應常規(guī)活檢。病理切片證實為胃癌者，需中轉開腹行根治性手術。

[1]岳奇俊，黃漢濤，越端儀，等.腹腔鏡在胃十二指腸瘍穿孔修補術中的應用[J].中國普通外科雜志，2006，14（12）：950.

[2]Lau H.Lapanoscopic repair of perforated ulcer：a metanalysis[J].Surg Endosc,2004,18(7)：1013.

[3]李英俊，孫玉蘭，孫元華，等.胃十二指腸潰瘍穿孔治療方式的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：489.

R656.6+2

A

1007-6948(2011)01-0077-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.028

1.浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院外科（玉環(huán) 317600）

2.浙江大學醫(yī)學院附屬二院

（收稿：2010-03-20 修回：2010-09-20）

（責任編輯 秦鳴放）