陳述政，狄根紅，潘 蕾，紀(jì)建松，黃巖花

橫行腹直肌肌皮瓣血流動(dòng)力學(xué)的超聲多普勒檢測(cè)（附5例臨床應(yīng)用）

陳述政1，狄根紅2，潘 蕾1，紀(jì)建松3，黃巖花3

目的：探討彩色多普勒超聲對(duì)橫行腹直肌肌皮瓣血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估方法及其在乳房再造手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值。方法：應(yīng)用彩色多普勒高頻探頭對(duì)100例健康志愿者200條腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)，為5例乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者行乳房再造手術(shù)。結(jié)果：200條腹壁下動(dòng)脈均顯示，PSV、D1各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P<0.05）。橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)5例，術(shù)后彩色多普勒超聲皮瓣血流評(píng)估，皮瓣均存活，皮瓣血管通暢，再造乳房外觀良好。結(jié)論：彩色多普勒超聲檢測(cè)腹壁下動(dòng)脈是了解橫行腹直肌肌皮瓣血運(yùn)的直觀、可靠且無(wú)創(chuàng)的方法；術(shù)前運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)皮瓣血流進(jìn)行評(píng)估，有利于篩選手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)可指導(dǎo)肌皮瓣設(shè)計(jì)。

橫行腹直肌肌皮瓣；乳房再造術(shù)；彩色多普勒超聲；腹壁下動(dòng)脈

橫行腹直肌肌皮瓣（musculus rectus abdominis musculocutaneous Flap，TRAM）已被廣泛的應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后乳房重建手術(shù)中[1-2]，良好的皮瓣血供是橫行腹直肌肌皮瓣存活的關(guān)鍵，因此，術(shù)前對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行評(píng)估具有重要的臨床意義。本研究采用彩色多普勒超聲顯像技術(shù)，對(duì)橫行腹直肌肌皮瓣的主要供血?jiǎng)用}（腹壁下動(dòng)脈）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以了解其位置、走形和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值。同時(shí)根據(jù)健康志愿者腹壁下動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)橫行腹直肌肌皮瓣設(shè)計(jì)，為5例乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者進(jìn)行了乳房再造手術(shù)，達(dá)到預(yù)期重建效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 100例志愿者，均無(wú)心血管疾病、糖尿病及其他重大疾病史，年齡7～70歲（平均37歲），男42例，女58例。按年齡組分為20歲以下組，20～29歲組，30～39歲組，40～49歲組，50歲以上組，每組20例40條受檢血管。5例患者均為女性，年齡34～49歲（平均41歲）。1例患者有縱切口剖宮產(chǎn)手

術(shù)史，腹中線遺留手術(shù)瘢痕，其余患者無(wú)腹部手術(shù)及其他疾病史。均為乳腺癌患者，其中保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治、Ⅰ期乳房再造術(shù)1例，保留皮膚的乳腺癌改良根治、Ⅰ期乳房再造術(shù)2例；乳腺癌改良根治術(shù)后Ⅱ期乳房再造術(shù)2例。

1.2 儀器 采用Philips HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，選用血管檢查軟件，取樣容積為1.0 mm，校正角<60°。

1.3 方法 患者均取仰臥位，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)。將探頭先置于健側(cè)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處稍上方，即腹壁下動(dòng)脈的體表投影位置，調(diào)整探測(cè)深度至適當(dāng)位置，以橫切清楚顯示髂外動(dòng)脈后壁為佳。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)（CDFI）顯示其內(nèi)的血流信號(hào)。上下輕輕側(cè)動(dòng)探頭，可于其前內(nèi)側(cè)壁處見(jiàn)一搏動(dòng)性分支血流信號(hào)，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，顯示其長(zhǎng)軸，此分支即為腹壁下動(dòng)脈（見(jiàn)圖1A）。其走向內(nèi)上方，直至同側(cè)臍外側(cè)約4 cm處與同側(cè)腹壁上動(dòng)脈分支相吻合。在同側(cè)臍部旁4 cm處二維圖像上測(cè)量腹壁下動(dòng)脈D1，并在距起始部1 cm處測(cè)量腹壁下動(dòng)脈D2；加用脈沖多普勒，調(diào)整聲束與血流夾角<60°，獲取清晰穩(wěn)定的3個(gè)以上頻譜，測(cè)量收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）（見(jiàn)圖1B）。上述測(cè)量數(shù)據(jù)均用儀器自動(dòng)描記測(cè)量，每位參數(shù)分別測(cè)量3次后取其平均值。

圖1腹壁下動(dòng)脈及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（箭頭位置為腹壁下動(dòng)脈及分支）

1.4 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取站立位，根據(jù)健側(cè)乳房，在患側(cè)標(biāo)記所需剝離的范圍及乳房下皺襞。平臥位下應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定雙側(cè)腹壁下血管位置、走行、分支和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值并進(jìn)行體表定位（見(jiàn)圖1B）。

1.5手術(shù)方法 乳腺癌改良根治手術(shù)完成后，按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)下腹部皮膚及皮下組織，在腹外斜肌腱膜淺層由外向內(nèi)掀起皮瓣。根據(jù)術(shù)前腹壁下血管體表定位及走行，切開(kāi)對(duì)側(cè)腹直肌前鞘，游離腹直肌。皮瓣切取完畢后去除Ⅳ區(qū)血運(yùn)較差的部分，將皮瓣沿上腹部皮下隧道移至胸部受區(qū)，觀察皮瓣血運(yùn)良好，進(jìn)行乳房塑形。腹直肌前鞘采用聚乙烯補(bǔ)片加強(qiáng)，同時(shí)再造臍部。

1.6 術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后2周平臥位下應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀觀察重建后腹壁下血管是否通暢，并評(píng)價(jià)再造乳房外觀。

2 結(jié)果

腹壁下動(dòng)脈均能顯示，未見(jiàn)血管栓塞及粥樣硬化斑塊，未發(fā)現(xiàn)血管缺如和走行異?，F(xiàn)象。各年齡組D1、D2、RI、PI、EDV和PSV的均數(shù)見(jiàn)表1。年齡組間RI、PI、D2和EDV統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（P>0.05）；而D1統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P<0.05），PSV統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P=0.01）（見(jiàn)表1）。

5例患者中1例腹壁下動(dòng)脈走行異常，明顯偏內(nèi)側(cè)（見(jiàn)圖2A），經(jīng)術(shù)中探查證實(shí)。全組病例術(shù)后移植皮瓣全部成活，術(shù)后多普勒檢查皮瓣血管通暢，成活乳房形態(tài)達(dá)到預(yù)期重建效果（見(jiàn)圖2B）。全組無(wú)腹壁薄弱發(fā)生，1例出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈，隨訪5～28個(gè)月，均健在。

3 討論

1982年，Hartrampf首先將橫行腹直肌肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造手術(shù)中。此后由于該肌皮瓣的良好臨床應(yīng)用性能，被廣泛應(yīng)用于各種修復(fù)重建術(shù)[3-8]。腹壁下動(dòng)脈為橫行腹直肌肌皮瓣的主要供應(yīng)血管[9]，橫行腹直肌肌皮瓣存活的關(guān)鍵是良好的腹壁下動(dòng)脈血供[10]。

表1 正常人腹壁下動(dòng)脈各項(xiàng)血流參數(shù)(±s)

表1 正常人腹壁下動(dòng)脈各項(xiàng)血流參數(shù)(±s)

注：與0～20歲組相比較，*P＜0.05；**P=0.01

0～20歲20～30歲30～40歲40～50歲50歲以上D1（mm）1.17±0.08 1.11±0.07*1.47±0.04*1.60±0.04*1.45±0.05 PSV（cm/s）21.58±3.01 22.76±2.79 24.58±1.77 24.50±2.10 27.86±1.96**EDV（cm/s）2.92±0.05 2.59±0.05 3.35±0.03 4.42±0.05 2.48±0.08 PI 2.64±0.19 2.84±0.19 2.75±0.20 3.54±0.03 2.83±0.09 RI 0.88±0.02 0.89±0.02 0.86±0.01 0.82±0.07 0.87±0.08 D2（mm）1.18±0.26 1.52±0.29 1.61±0.22 1.62±0.24 1.46±0.21

圖2患者腹壁下動(dòng)脈走行異常，箭頭所指為雙側(cè)腹壁下血管及分支體表定位（左側(cè)變異，圖A）；保留乳頭乳暈復(fù)合體的橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)后成活乳房形態(tài)（圖B）

本研究中健康志愿者均采用彩色多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈，結(jié)果均能清晰顯示其走行及主要分支，無(wú)血管缺如、移位現(xiàn)象，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)當(dāng)中RI、PI、D2、EDV在不同年齡組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D1各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P<0.05）。究其原因，D1的波動(dòng)較大可能與本組患者當(dāng)中年齡跨度較大有關(guān)。本組20歲以下組患者中，包括4例10歲以下兒童，最小7歲。因此，血管內(nèi)徑值波動(dòng)較大。另外一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，在50歲以上組出現(xiàn)了PSV升高的趨勢(shì)，與20歲以下組兩兩比較，差異極顯著（P=0.01）。而其他年齡組均未出現(xiàn)此現(xiàn)象。這可能與50歲以上患者血管順應(yīng)性下降，血管彈性差有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]老年患者因腹壁松弛，可導(dǎo)致腹壁血管不同程度的外移。本組50歲以上的受檢者20例，且最大年齡為70歲，此現(xiàn)象均未發(fā)現(xiàn)。另外，本研究檢測(cè)了100例200條腹壁下動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)此血管內(nèi)徑均值為（1.47±0.27）mm，血管起始部?jī)?nèi)徑為（1.59±0.65）mm，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的2.25 mm左右[9，11]相比偏細(xì)，這可能與本研究的對(duì)象是活體，而文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)大多來(lái)自尸檢測(cè)量的結(jié)果有關(guān)，同時(shí)也可能與測(cè)量誤差及儀器的精密度有關(guān)。

在健康志愿者腹壁下動(dòng)脈影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，我們運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)橫行腹直肌肌皮瓣血運(yùn)在術(shù)前進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)皮瓣。既往橫行腹直肌肌皮瓣的術(shù)前設(shè)計(jì)主要依靠尸體血管解剖結(jié)果、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和多普勒聲波血流探測(cè)儀等手段，但由于尸體解剖結(jié)果存在個(gè)體差異，聲波多普勒探測(cè)血管耗時(shí)并受待檢血管周圍的血管聲波影響，并且也不能成像，故既往的設(shè)計(jì)方法具有一定的盲目性。

彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、易控性以及高精確度等特點(diǎn)，運(yùn)用起來(lái)簡(jiǎn)單直觀，不但能在屏幕上直接觀察血管的分布和動(dòng)態(tài)觀察血管內(nèi)的血流情況，而且也能精確測(cè)量血管的各種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)[12-13]。對(duì)于健康志愿者腹壁下動(dòng)脈影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的結(jié)果，使得我們獲得了標(biāo)志著“安全”的血流速度及血管指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，假如低于該標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，利用此血管作為皮瓣的供血管，將有可能導(dǎo)致組織缺血以及皮瓣部分或完全壞死。在本組5例乳房再造手術(shù)患者當(dāng)中，彩色多普勒超聲不僅清晰顯示出了皮瓣供應(yīng)血管的走向、粗細(xì)程度、變異及所在的解剖層次，而且還提供了皮瓣血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，對(duì)血管的定位及血管質(zhì)量的評(píng)估都有很大的價(jià)值。值得注意的是，本組中1例患者有下腹部手術(shù)史，但通過(guò)超聲多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹壁下血管及其分支顯示良好，無(wú)變形、狹窄，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值無(wú)明顯改變。另1例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)一側(cè)腹壁下血管明顯向內(nèi)側(cè)移位，雙側(cè)不對(duì)稱。2例患者根據(jù)術(shù)前的設(shè)計(jì)，術(shù)中均得到了證實(shí)。術(shù)后2周多普勒檢查發(fā)現(xiàn)腹壁下血管均通暢，無(wú)血栓形成。

彩色多普勒超聲作為橫行腹直肌肌皮瓣的術(shù)前設(shè)計(jì)和血供評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具有較大的臨床意義。應(yīng)該看到的是，本組臨床運(yùn)用的樣本量較小且總體年齡偏年輕，全組中無(wú)心血管疾病、糖尿病及其他可能影響皮瓣血供的疾病，術(shù)后無(wú)血管危象等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究尚未涉及皮瓣移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等方面，在今后的臨床運(yùn)用中，我們將陸續(xù)增加樣本量，并進(jìn)行更深入的研究，以期更好地將這一方法運(yùn)用到臨床。

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Ultrasound Doppler Used in Detecting TRAM Flap Hemodynamics and Clinical Application of 5 Cases

Chen Shuzheng,Di Genhong,Pan Lei,et al.Breast Center,the 5th Hospital Affiliated to Wenzhou Medical college,The Central Hospital of Lihsui City,Lishui（323000）,China

ObjectiveTo evaluate the application of color Doppler ultrasonography in detecting hemody?namics of transverse rectus abdominis musculocutaneous(TRAM)flap and used in breast reconstruction surgery after mastectomy.MethodsColor Doppler ultrasonography was used in detecting 200 inferior epigastric arter?ies of 100 healthy volunteers and five breast cancer patients who after mastectomy accepted this method for breast reconstruction surgery,all of them used color Doppler ultrasound to assess blood flow mechanics of TRAM flap preoperatively.ResultsAll 200 inferior epigastric arteries were shown,peak systolic velocity(PSV)and D1 in each group showed significant differences(P<0.05).Five patients accepted TRAM flap for breast reconstruction.After reconstruction surgery,flap survived and the reconstructed breasts showed a good ap?pearance.ConclusionColor Doppler ultrasonography is a direct,reliable and noninvasive method in detect?ing hemodynamics of the TRAM flap.Using color Doppler ultrasonography to assess vascular dynamics of muscu?laocutaneous flap preoperatively is conducive screening surgical indications,at the same time guiding musculocu?taneous flap design.

TRAM flap(transverse rectus ab?dominis musculocutaneous flap),breast reconstruction surgery,Color Doppler ultrasonography,inferior epi?gastric artery.

陳述政，Tel：0578-2886817,E-mail：dr.susan@163.com

R655.8

A

1007-6948(2011)01-0036-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.013

本課題受麗水市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目資助

1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院乳腺外科（麗水323000）

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科

3.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院影像診斷科

（收稿：2010-05-18 修回：2010-07-26）

（責(zé)任編輯 瞿 全）