吳淑華 林善昌

體外循環(huán)術(shù)后低體溫的護(hù)理干預(yù)

吳淑華 林善昌

目的 探討體外循環(huán)術(shù)后患者低體溫的危害及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值。方法 采取監(jiān)護(hù)儀肛溫探頭對(duì) 60例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)體溫監(jiān)測(cè),分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組 30例。對(duì)照組采用常規(guī)復(fù)溫,實(shí)驗(yàn)組采用主動(dòng)保溫和使用變溫毯、輸液加溫儀復(fù)溫,比較兩組體溫。結(jié)果 對(duì)比兩組患者在回病室即刻、術(shù)后第 1小時(shí)、術(shù)后第 2小時(shí)的體溫,對(duì)照組復(fù)溫的速度緩慢;實(shí)驗(yàn)組體溫勻速上升,有效控制在 37℃左右,復(fù)溫方法優(yōu)于對(duì)照組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)予主動(dòng)保溫和術(shù)后使用變溫毯、輸液加溫儀,可有效維持體外循環(huán)術(shù)后患者體溫穩(wěn)定。

體外循環(huán);低體溫;術(shù)后護(hù)理

體外循環(huán)是指利用插在上下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的腔靜脈導(dǎo)管將靜脈血通過(guò)重力引流出來(lái),再使之通過(guò)人工肺進(jìn)行氧合,排出二氧化碳,變成動(dòng)脈血,儲(chǔ)存到儲(chǔ)血器中然后經(jīng)血泵把動(dòng)脈血經(jīng)微栓過(guò)濾器后通過(guò)插入主動(dòng)脈的導(dǎo)管泵入體內(nèi),并使之循環(huán)達(dá)靜脈端,供給供應(yīng)全身組織氧氣。術(shù)中需要降溫及復(fù)溫過(guò)程,術(shù)后出現(xiàn)低體溫是最常見(jiàn),我院 2005年 2月至 2009年 6月對(duì)收治的 60例體外循環(huán)術(shù)后患者體溫采取兩種復(fù)溫措施,實(shí)驗(yàn)組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,有效地將患者體溫調(diào)節(jié)至正常范圍,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2005年 2月至 2009年 6月于某三級(jí)甲等醫(yī)院心胸外科共實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)60例,男 31例,女 29例,年齡 22～64歲。均采用氣管插管全身麻醉,中低溫、心臟停跳心內(nèi)直視下手術(shù)。手術(shù)方式有先天性房間膈缺損修補(bǔ)術(shù)、先天性室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、瓣膜置換術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)等。將患者分為常規(guī)組 2005年 2月至 2007年 10月,共30例;觀(guān)察組 2007年 11月至 2009年 6月,共 30例。兩組排除嬰幼兒、高齡及復(fù)雜性先心患者,術(shù)前心功能已調(diào)整在Ⅱ ～Ⅲ級(jí),患者的年齡、性別、體重及心功能方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異,具有可比性(P＞0.05)見(jiàn)表1。

表1 兩組病例臨床資料情況比較(例,%)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組按心外科術(shù)后常規(guī)復(fù)溫,即給予加蓋棉被,使用熱水袋,機(jī)械通氣治療時(shí)加溫加濕。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上,采?、僭趥浜玫目梢苿?dòng)病床鋪上變溫毯,手術(shù)結(jié)束前 30m in接到通知,給予預(yù)熱;②將病床推進(jìn)手術(shù)間,把手術(shù)結(jié)束的患者安置床上,蓋好暖棉被,護(hù)送回病室,連接變溫毯,調(diào)為 38℃;③使用輸液加溫儀將輸入的液體和庫(kù)血加溫至 37℃。

1.2.2 察方法及觀(guān)察指標(biāo) 回病房后立即將測(cè)量導(dǎo)線(xiàn)探頭插入直腸內(nèi)距肛門(mén) 6 cm左右,觀(guān)察并記錄回房即刻時(shí)、手術(shù)后第 1小時(shí)、手術(shù)后第 2小時(shí)的體溫。連接心電監(jiān)護(hù)儀,動(dòng)態(tài)觀(guān)察心率、血壓,中心靜脈壓、觀(guān)察尿量,每隔 10 min記錄一次。

病情穩(wěn)定判定標(biāo)準(zhǔn):如患者中心靜脈壓 6～12 cmH2O,心率80～110次/min,平均動(dòng)脈壓60～80mm Hg,尿量＞1m l/ (kg·h),根據(jù)以上各主要指標(biāo)綜合判斷為病情穩(wěn)定;如以上各主要指標(biāo)只要一項(xiàng)不在此范圍內(nèi),則判定為病情不穩(wěn)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本率 χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（±s)表示,采用分層變量ANOVA方差分析;P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種復(fù)溫方式對(duì)肛溫影響的比較,經(jīng)方差分析,實(shí)驗(yàn)組回病房的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體溫均高于對(duì)照組。具體見(jiàn)表2。

表2 兩種復(fù)溫方式對(duì)肛溫的影響比較（±s,℃)

表2 兩種復(fù)溫方式對(duì)肛溫的影響比較（±s,℃)

注:F=77.77,P＜0.05

分組(例數(shù)) 回房時(shí) 回房1 h 回房2 h 平均對(duì)照組(30) 35.83±0.23 36.13±0.19 36.34±0.25 36.10±0.30實(shí)驗(yàn)組(30) 36.14±0.23 36.65±0.30 37.13±0.28 36.64±0.49

2.2 兩種復(fù)溫方式對(duì)病情影響的整體效果比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組在體溫勻速?gòu)?fù)升的同時(shí),其病情穩(wěn)定例數(shù)明顯多于對(duì)照組。具體見(jiàn)表3。

表3 兩種復(fù)溫方式對(duì)病情影響的整體效果比較(例)

3 討論

3.1 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后低體溫的原因分析 低體溫是體外循環(huán)術(shù)后患者最常出現(xiàn)的癥狀,其原因有很多。在全身麻醉狀態(tài)下,核心體溫隨著環(huán)境溫度而變化;麻醉后肌肉松弛,四肢舒展,增大了暴露面積,引起體溫下降。術(shù)中在復(fù)溫過(guò)程中,如果時(shí)間短或復(fù)溫不充分,術(shù)后體溫下降愈明顯。有報(bào)道,患者出手術(shù)室時(shí)鼻咽溫度下降 2℃～3℃,直腸溫度下降 1℃左右[1]。體外循環(huán)停止后在關(guān)胸過(guò)程中,患者胸腔及臟器暴露于室溫中,熱量通過(guò)體腔大量散失;術(shù)后送運(yùn)途中,室內(nèi)及室外的溫度差導(dǎo)致體溫下降。術(shù)后輸入溫度較低的液體及庫(kù)血,也降低機(jī)體的溫度。成人每輸入 1 L環(huán)境溫度下的晶體液體使體溫下降0.25℃,或每輸入2個(gè)單位 4℃血液,體溫約降低 0.5℃[2]。

3.2 體溫對(duì)機(jī)體的影響 體外循環(huán)手術(shù)后低體溫直接影響著手術(shù)療效,對(duì)循環(huán)、呼吸、代謝功能產(chǎn)生不良影響,增加并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及患者生命。低溫導(dǎo)致心肌收縮力下降,心排血量降低,可出現(xiàn)血壓降低及多種形式的心律失常。核心溫度低于正常 1.5℃,心律失常發(fā)生率增加 2倍[1]。體溫下降可引起術(shù)后寒戰(zhàn),組織耗氧增加,低溫下血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加,不利于氧的釋放。體溫每降低 1℃,血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加,故容易造成組織缺氧[4]。體外手術(shù)后由于肝素拮抗不完全或肝素反跳作用使術(shù)后滲血增加,如果保溫或復(fù)溫不當(dāng)可加重出血。低溫引起血小板減少,使凝血過(guò)程減慢。但凝血功能異?？赏ㄟ^(guò)復(fù)溫得到逆轉(zhuǎn)[3]。

3.3 測(cè)溫和復(fù)溫方法的探討 機(jī)體內(nèi)部的溫度叫做體核溫度,也就是人們常說(shuō)的核心溫度,其溫度不易測(cè)量,臨床上通常在直腸、食管遠(yuǎn)端、鼓膜及鼻煙部測(cè)得。因直腸溫度操作方便且不易受外界影響,是比較理想的測(cè)量部位。正常的核心溫度為 37℃。從表2看出,通過(guò)重點(diǎn)抓住在轉(zhuǎn)運(yùn)患者這個(gè)環(huán)節(jié)上,采取有效的復(fù)溫方法,避免了轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者大量熱量散失,使用暖棉被和熱被褥,保證了實(shí)驗(yàn)組入病室時(shí)體溫在(36.14±0.23)℃。對(duì)照組在這過(guò)程中未采取措施,體溫(35.83±0.23)℃,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)驗(yàn)組。在術(shù)后第 1小時(shí),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后使用變溫毯、輸液加溫儀,體溫穩(wěn)步升高,在(36.65± 0.30)℃。對(duì)照組使用常規(guī)復(fù)溫,體溫略有升高(36.13± 0.19)℃。術(shù)后第 2小時(shí),實(shí)驗(yàn)組體溫穩(wěn)定控制(37.13± 0.28)℃,防止體溫過(guò)度升高。對(duì)照組體溫未達(dá)到正常范圍,在(36.34±0.25)℃。兩組間比較,對(duì)照組體溫上升緩慢,實(shí)驗(yàn)組體溫勻速提升,在 1℃/h左右。一般認(rèn)為,復(fù)溫速度不可太快,比較合理的應(yīng)控制在 1℃/h體溫的提升速率[5]。這大大縮短了患者術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間,節(jié)約住院費(fèi)用,安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

3.4 體溫影響病情穩(wěn)定的分析 體溫的平穩(wěn)復(fù)升,直接影響著手術(shù)療效,從表2及表3綜合分析,對(duì)照組復(fù)溫緩慢,臨床表現(xiàn)為四肢冰冷,心率加快或減慢,平均動(dòng)脈壓不穩(wěn)定或偏低,中心靜脈壓升高或下降,尿量減少,需要應(yīng)用大量的升壓藥、強(qiáng)心利尿劑、擴(kuò)血管藥,才能確保循環(huán)穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組體溫平穩(wěn)上升,心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量等各項(xiàng)指標(biāo)基本在正常范圍內(nèi),綜合判斷病情穩(wěn)定。因此,在監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸的同時(shí),將體溫的護(hù)理干預(yù)貫穿于整個(gè)監(jiān)護(hù)過(guò)程中,維持機(jī)體的正常生理狀態(tài),有利于患者順利康復(fù),具有重要的臨床意義。

4 小結(jié)

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后易發(fā)生低體溫,影響心功能和機(jī)體代謝,增加并發(fā)癥。因此,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),通過(guò)采取有效的復(fù)溫保溫措施,維持圍術(shù)期患者核心溫度在 37℃左右,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,使傷口感染率、術(shù)后病死率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等明顯降低。

[1] 龍村.體外循環(huán)學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2004:24-36.

[2] 李慧敏.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低體溫的護(hù)理的研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(1):62.

[3] 錢(qián)美,創(chuàng)傷病人手術(shù)低體溫的護(hù)理.臨床護(hù)理雜志,2008,12(7) 6:49.

[4] 譚亞玲.體外循環(huán)術(shù)后體溫護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23 (9):1326.

362000福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科