叢建軍 李亮 孫文明 孫丕通

丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療

叢建軍 李亮 孫文明 孫丕通

總結(jié)丘腦膠質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn),探討顯微手術(shù)方法和策略。方法 回顧分析 5例丘腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。經(jīng)皮質(zhì)入路 3例,經(jīng)皮質(zhì)側(cè)腦室入路 2例。結(jié)果 腫瘤全切 3例,次全切 2例;術(shù)后癥狀改善 2例,無(wú)明顯變化 2例,加重 1例。無(wú)死亡病例。結(jié)論 手術(shù)方法和策略是決定丘腦手術(shù)成功的關(guān)鍵。

丘腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能關(guān)鍵、位置深在,丘腦腫瘤手術(shù)切除難度大,具有很高的致殘率和致死率,其治療仍是目前神經(jīng)外科的難題。雖然多種病理類型的腫瘤都可發(fā)生在丘腦,而臨床上以膠質(zhì)瘤為主?；仡櫸以荷窠?jīng)外科 2007年 8月至 2009年 7月兩年間 5例丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料 5例丘腦膠質(zhì)瘤病例中,男 4例,女 1例;年齡 16～35歲,平均 25.2歲;病程 1～14個(gè)月,平均 3個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛伴嘔吐4例,頭暈 1例,偏癱 3例,偏身感覺(jué)障礙 2例,局部側(cè)腦室腦積水 2例,嗜睡 1例,抽搐 1例,智力下降 1例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例均行頭CT和MRI檢查。CT表現(xiàn),腫瘤大部分成低密度灶,一部分可有鈣化;MRI表現(xiàn),絕大部分腫瘤成長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2表現(xiàn),但增強(qiáng)表現(xiàn)多樣,可不增強(qiáng),可周邊增強(qiáng),瘤周可見(jiàn)水腫帶征象,有的病例可見(jiàn)腫瘤囊性變。

1.4 治療 依據(jù)腫瘤位置,采取經(jīng)皮質(zhì)入路 3例,經(jīng)皮質(zhì)側(cè)腦室入路 2例。

1.5 術(shù)后病理 WHOⅠ～Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ～Ⅳ級(jí) 2例。

2 結(jié)果

腫瘤全切 3例,次全切 2例;術(shù)后癥狀改善 2例,無(wú)明顯變化 2例,加重 1例。次全切主要原因是腫瘤血供豐富,腫瘤邊界不清,混有正常腦組織。手術(shù)后常規(guī)脫水降顱壓,抗炎治療。術(shù)后主要并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高,術(shù)后高熱,偏癱偏身感覺(jué)障礙,腦積水,昏迷。術(shù)后常規(guī)放射治療。隨訪,Ⅲ ～Ⅳ級(jí)患者分別于 7個(gè)月,14個(gè)月復(fù)發(fā);1例Ⅱ級(jí)患者于 16個(gè)月復(fù)發(fā),余患者隨訪 1年半以上(其中 1例已超過(guò) 2年)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平的提高和健康理念的加強(qiáng),患者稍有不適即發(fā)生求醫(yī)行為,這大大提高了丘腦膠質(zhì)瘤早期診斷的可能性。加之影像技術(shù)的極大進(jìn)步,不僅大大提高了診斷準(zhǔn)確性,而且通過(guò)影像學(xué)資料術(shù)者可以明確地了解腫瘤的大小、性質(zhì)、侵襲范圍、血供情況以及腫瘤邊界情況等。

大部分丘腦膠質(zhì)瘤在 CT上表現(xiàn)為低密度,并可見(jiàn)鈣化,而有鈣化則提示少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的可能性大。而 MRI多表現(xiàn)為長(zhǎng) T1長(zhǎng)T2,增強(qiáng)時(shí)可有強(qiáng)化,而強(qiáng)化越明顯,就越提示膠質(zhì)瘤血供豐富,膠質(zhì)瘤級(jí)別高,手術(shù)全切的難度大。通過(guò)T2表現(xiàn),可以了解腫瘤的質(zhì)地和腫瘤的邊界,往往是 T2信號(hào)越高,腫瘤的含水成分越多腫瘤越軟,切除越容易,反之較硬,切除難度大。對(duì)于以膨脹性生長(zhǎng)方式為主的膠質(zhì)瘤我們通過(guò)T2相可以看到腫瘤的邊界并且腫瘤的 T2相成均一的高信號(hào),我們認(rèn)為具有這樣影像學(xué)表現(xiàn)的丘腦膠質(zhì)瘤的患者具有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)價(jià)值。因?yàn)檫@樣的膠質(zhì)瘤膨脹生長(zhǎng)為主,基底核和白質(zhì)纖維束被擠壓,腫瘤中無(wú)正常功能的腦組織,對(duì)于手術(shù)來(lái)說(shuō)很安全,正常腦組織損傷的可能性小,術(shù)后并發(fā)癥少,腫瘤全切的可能性大。對(duì)于這樣的腫瘤,我們手術(shù)基本做到全切,而且術(shù)后少有并發(fā)癥。而對(duì)于邊界不是十分清楚,即腫瘤成侵潤(rùn)性生長(zhǎng),腫瘤將具有功能的神經(jīng)組織包繞,手術(shù)切除勢(shì)必會(huì)對(duì)有正常功能腦組織損傷,有時(shí)后果將是災(zāi)難性的,因此對(duì)于這種邊界不清,中間夾有正常組織影像的丘腦膠質(zhì)瘤,我們不主張手術(shù)切除,如手術(shù)需注意瘤中正常腦組織的保護(hù),即取病理,大部減壓即可,術(shù)后采取放化療。

對(duì)于微小膠質(zhì)瘤,直徑 ＜1.0 cm,我們的策略是:無(wú)增強(qiáng)呈侵潤(rùn)生長(zhǎng)的,不主張手術(shù),原因是有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤如生長(zhǎng)緩慢時(shí)不主張手術(shù),因?yàn)槭中g(shù)可能致使膠質(zhì)瘤病理級(jí)別的升高,另外丘腦功能重要,術(shù)中受損的可能性大,術(shù)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,極大影響患者生存質(zhì)量;對(duì)于有增強(qiáng)的微小膠質(zhì)瘤,我們主張立體定向切除獲取病理,術(shù)后定向放射治療,或者直接定向放射治療。

根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)位置的不同,我們采取手術(shù)入路也稍有差異。腫瘤突破腦室壁,主要向腦室內(nèi)生長(zhǎng)的,我們多采用經(jīng)皮質(zhì)側(cè)腦室如路,術(shù)中注意丘紋靜脈的保護(hù);如向上生長(zhǎng)較多,我們采取經(jīng)胼胝體如路,并盡量遠(yuǎn)離中央溝附近,經(jīng)額皮質(zhì)如路。對(duì)于丘腦后部的,我們盡量避開(kāi)功能區(qū),沿腦溝進(jìn)入。術(shù)中開(kāi)骨瓣前應(yīng)用甘露醇降低顱壓,提高腦組織耐受性。如有局部腦積水,先行外引流放出腦脊液降低顱內(nèi)壓。術(shù)中均采用“掏心”的方法切除腫瘤。腦壓板下墊棉片,減少腦組織牽拉,并注意牽拉的力度。

總之,丘腦膠質(zhì)瘤目前仍為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。如果術(shù)前我們充分利用影像學(xué)提供的資料,并采取合理的治療策略,將會(huì)大大降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),患者會(huì)得到更長(zhǎng)的生存期和更高的生活質(zhì)量。

116001遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科