王天麗

淺析無創(chuàng)正壓機械通氣在 120急救轉(zhuǎn)運急性左心衰患者中的應(yīng)用

王天麗

目的 評價院前急救中應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣輔助治療急性左心衰的臨床療效。方法回顧性分析 2006年 2月至2009年 12月我中心院前救治并轉(zhuǎn)運的急性左心衰患者 85例,根據(jù)有無應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣將病例分成治療組與對照組,對兩組治療前后的臨床癥狀、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度進(jìn)行比較及分析。結(jié)果 治療組療效與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.5)。結(jié)論 院前搶救急性左心衰患者時,在常規(guī)治療的同時輔以無創(chuàng)正壓機械通氣療效優(yōu)于單純藥物治療組。

急性左心衰;無創(chuàng)正壓機械通氣;院前急救

急性左心衰是院前急救中常見的急危重癥,呼吸困難是急性左心衰的重要表現(xiàn),動脈血氣分析早期便表現(xiàn)出PaO2降低,PaCO2降低。呼吸機是治療呼吸衰竭的有效輔助工具,呼吸機在呼吸系統(tǒng)危重癥救治中發(fā)揮了巨大的作用,然而,所有機械通氣均存在對循環(huán)的影響,即回心血量減少,心排量降低,嚴(yán)重時導(dǎo)致血壓下降。近年來,這種被認(rèn)為是負(fù)面作用的機制,卻對急性左心衰具有一定的治療作用。有研究認(rèn)為無創(chuàng)機械通氣有利于急性左心衰的緩解,對提高搶救危重心衰患者的成功率有重要價值[1]。特別是無創(chuàng)正壓機械通氣(NIPPV)避免了院前氣管插管的難度和較多的副作用[2],將其應(yīng)用于院前急救中,能迅速糾正患者低氧血癥,對挽救生命具有重要意義。我們用回顧性分析的方法對 2006年 2月至2009年 12月我中心院前救治并轉(zhuǎn)運的急性左心衰患者進(jìn)行分組觀察治療,以觀察無創(chuàng)正壓機械通氣在急性左心衰患者院前急救中的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取 2006年 2月至 2009年 12月期間,我急救中心接到報警電話后,立即攜帶急救設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場,明確診斷,按設(shè)計方案現(xiàn)場救治,病情相對平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。整理出完整病例 85例。85例急性左心衰患者,均具有明確的器質(zhì)性心臟病病史且除外 COPD患者,心功能Ⅳ級,神志清楚。治療組 42例,男、女各 21例,年齡 52～83歲,平均(67.24±13.85)歲,其中冠心病 20例,男、女各 10例;急性心梗 2例,均為男性;高血壓性心臟病 12例,男 8例,女 4例;風(fēng)心病 4例,男 1例,女 3例;擴心病 4例,均為女性。對照組: 43例男 22例、女 21例,年齡 52～83歲,平均(67.24±13.85)歲,其中冠心病 20例,男、女各 10例,急性心梗 2例,均為男性,高血壓性心臟病 12例,男 8例,女 4例;風(fēng)心病 6例,男 2例,女 4例,擴心病 3例,均為女性。

1.2 方法 85例患者隨機分為兩組,即治療組和對照組,院前急救時對兩組均給予常規(guī)糾正心衰的方法,治療包括體位、利尿劑(速尿 20～40mg靜脈注射)、血管擴張劑(硝酸甘油 1～2片或硝普鈉10～25μg/m in靜脈點滴)、洋地黃(西地蘭0.2～0.4mg靜脈注射)、平喘解痙(氨茶堿0.25～0.5g靜脈注射)等,并均全程監(jiān)護(監(jiān)護儀)記錄患者心率、收縮壓,呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度等指標(biāo),密切觀察治療前后臨床癥狀及體征,呼吸困難程度、兩肺哮嗚音及濕性啰音。治療組患者在常規(guī)治療的同時加用無創(chuàng)正壓機械通氣治療。呼吸機采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(S/T～D-20型),呼吸模式(S/T):吸氣壓8～16 cmH2O,呼氣壓4～8 cmH2O,氧流量5～8 L/m in。觀察病情相對平穩(wěn)后,轉(zhuǎn)運至網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,全程對癥搶救。對照組在常規(guī)治療的同時,給予鼻導(dǎo)管吸氧(6～8 L/min),搬運到救護車,全程對癥搶救,轉(zhuǎn)運至網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減輕。心率、呼吸、血壓、PaO2、SaO2恢復(fù)正常;有效:上述臨床癥狀和體征減輕,SaO2增高或接近正常;無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理;計量資料以χ2檢驗或校正 χ2檢驗;計數(shù)資料以 t檢驗或t′檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療療效比較從下表可見,雖然治療組治療有效率與對照組相比,無明顯差異(P＞0.05),但是治療顯效率為47.62%,明顯高于對照組(P＜0.05);且總有效率為78.57%,明顯高于對照組的38.10%(P＜0.05);說明急性左心衰患者同時應(yīng)用呼吸機及常規(guī)藥物治療較之單純藥物治療效果顯著。見表1。

表1 兩組患者治療療效比較(例,%)

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見的急危重癥之一,患者突發(fā)極度呼吸困難,出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。嚴(yán)重低壓血癥是引起多臟器功能衰竭的重要因素,迅速有效糾正缺氧,改善心肌收縮力,減輕心臟負(fù)荷,減少并發(fā)癥,是搶救急性左心衰竭的關(guān)鍵。常規(guī)急性左心衰竭的治療中,氧療、利尿劑、洋地黃、血管擴張劑等,可是部分心力衰竭患者癥狀緩解,但對一部分難治性心衰患者療效不理想。隨著對左心衰竭病理生理的深入了解及對機械通氣血流動力學(xué)變化的研究,NIPPV在左心衰竭治療中得到證實[3,4]。Fedllo等[5]指出:機械通氣在治療急性左心衰竭時,不僅是改善氣體交換,還要迅速糾正低氧血癥和酸中毒。由于呼吸肌負(fù)荷減少使心臟作功相應(yīng)減少,因而降低心肌氧耗及用NIPPV增加氣道壓力或胸腔壓力,減少靜脈回心血量,降低左心室前負(fù)荷,從而起到改善左心功能,降低肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力,減少肺泡及肺間質(zhì)滲出,改善通氣/血流比例失調(diào),緩解肺水腫對心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力,減少心室跨壁壓,緩解腎上腺素能刺激的作用。而 PEEP更可使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng),從而使擴張的左室舒張末容量下降。通過這些綜合機制改善心力衰竭。無創(chuàng)通氣可使氣道壓力和胸腔內(nèi)壓力增加,是靜脈回心血量減少,左心室前負(fù)荷降低,衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,才可有效地改善心功能,緩解肺淤血,降低肺間質(zhì)和肺泡的滲出,改善通氣血流比值,提高PaO2和SaO2[6]。我們通過院前合理應(yīng)用面罩無創(chuàng)機械通氣治療性左心衰竭,發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、紫紺等癥狀迅速改善,生命體征、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)明顯改善,提示無創(chuàng)機械通氣在院前急救時對改善左心衰的呼吸道癥狀有顯著療效。

院前急救中對急性左心衰的患者輔以無創(chuàng)機械通氣,能夠迅速糾正低氧血癥、減輕心臟負(fù)荷,改善患者臨床癥狀,同時避免了有創(chuàng)通氣的氣管插管和氣管切開給患者帶來的痛苦和操作上的難度。此外,在救護車上,患者可以與醫(yī)護人員保持語言交流,減少急救難度。根據(jù)本組研究,院前配備便攜式呼吸機,可以搶救成功率,提高患者的生存質(zhì)量。隨著院前急救事業(yè)的發(fā)展,應(yīng)不斷改進(jìn)院前急救設(shè)備,不斷提高院前急救水平,應(yīng)盡量摒棄“重院內(nèi)救治,輕現(xiàn)場處理”的不良習(xí)慣,在盡可能短的縮短院前時間的前提下,進(jìn)行積極的院前救治,為院內(nèi)的進(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)。

[1] 徐志軍,祝震,林文成.無創(chuàng)正壓通氣治療 21例急性左心衰療效觀察.中華急診醫(yī)學(xué),2004:11.

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