甘 敏，張飛文，周克城

深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518115

快速康復(fù)外科是歐美地區(qū)近年來提出的新概念。快速康復(fù)外科是通過對(duì)圍術(shù)期的干預(yù)，減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生，從而使得患者在術(shù)后住院時(shí)間縮短，康復(fù)情況明顯改善。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，全世界每年約有20萬例因食管癌死亡的患者，中國(guó)占15萬[1]。這更突顯了快速康復(fù)在食管癌外科應(yīng)用中的巨大前景。如何改善麻醉方法是快速康復(fù)外科研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于食管癌手術(shù)患者來說，合理的麻醉能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)起關(guān)鍵作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年10月～2010年12月胸外科食管癌手術(shù)患者80例。根據(jù)住院編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組40例，研究組40例。所有患者均符合如下條件：年齡49～70歲，體重58.3～77.1 kg；患者心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變，或患者有輕度系統(tǒng)性疾病但處于功能代償階段，即ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病、凝血功能障礙等，術(shù)前未進(jìn)行放化療及免疫抑制劑治療，符合外科手術(shù)條件。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前要對(duì)患者做一系列的常規(guī)檢查，確保患者主要器官功能正常，心肺功能良好。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。食管癌患者往往處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)，血容量降低，如不經(jīng)糾正可導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合緩慢，耐受失血和休克能力降低。因術(shù)中可能會(huì)有大量失血，故應(yīng)提前準(zhǔn)備輸血。

1.3 麻醉方法和管理

術(shù)前半小時(shí)，常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，巴比妥鈉0.1 mg。靜脈全麻組（對(duì)照組）采用開放補(bǔ)液，全部為晶體；靜脈全麻加硬膜外阻滯組（研究組）限制補(bǔ)液，合并補(bǔ)充晶體和膠體。輸液過程中應(yīng)對(duì)所輸入液體加溫，并通過對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)酌情使用血管活性藥物和β-受體阻斷劑。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)階段，藥物用量按照地西泮0.2 mg/kg，2.5%硫賁妥鈉8 mg/kg，潘庫(kù)溴銨0.1 mg/kg給藥。在麻醉維持階段，靜脈滴注1%普魯卡因，在開胸前靜脈注射芬太尼，給藥量為4 μg/kg。術(shù)中追加潘庫(kù)溴銨1～2次，追加量減半。研究組在全麻前，于T6～7或T7～8行硬膜外穿刺，穿刺成功后讓患者平臥，用1%利多卡因做局麻藥，試驗(yàn)給藥劑量為3～5 ml，之后按照實(shí)際情況再給藥3～8 ml，待出現(xiàn)適合的阻滯平面后施行全麻，全麻的給藥方法同對(duì)照組。

1.4 判定指標(biāo)

通過監(jiān)測(cè)患者手術(shù)過程中的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）來判定循環(huán)功能的差異，通過監(jiān)測(cè)呼吸頻率（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2），分鐘通氣量（MV）來判定呼吸功能的變化。根據(jù)對(duì)照組和研究組的麻醉藥物用量，患者麻醉恢復(fù)時(shí)間（包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，指令睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間）以及術(shù)后情況（首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用）來比較兩種麻醉方法對(duì)于快速康復(fù)食管癌外科治療的特點(diǎn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用 t檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對(duì)照組和研究組的80例患者中，手術(shù)全部成功，患者在術(shù)中麻醉及術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中均無非常規(guī)反應(yīng)。手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 循環(huán)系統(tǒng)檢測(cè)

在手術(shù)過程中，患者的平均動(dòng)脈壓和心率被全程監(jiān)控，并在麻醉誘導(dǎo)前、插管后、切皮后和拔管四個(gè)時(shí)刻記錄平均動(dòng)脈壓和心率值，見表1。統(tǒng)計(jì)分析顯示對(duì)照組的平均動(dòng)脈壓和心率均顯著高于研究組。

表1 兩組循環(huán)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

表1 兩組循環(huán)功能監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，bP＜0.01，與對(duì)照組相比，aP＜0.05

時(shí)間 平均動(dòng)脈壓（kPa）對(duì)照組 研究組 t值心率（次/min）對(duì)照組 研究組 t值麻醉誘導(dǎo)前插管后切皮后拔管時(shí)12.91±1.28 14.83±1.39b 11.79±1.25b 12.66±1.28 13.10±1.67 12.89±1.22a 11.08±1.76a 12.80±1.45 2.413 2.742 2.178 2.232 85.78±9.22 98.08±9.10b 74.82±7.88b 88.80±1.45 85.82±9.98 86.44±9.25a 72.23±9.78a 84.19±8.97 2.547 2.778 2.424 2.398

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果

在麻醉誘導(dǎo)前和拔管后5 min分別測(cè)定兩組患者的呼吸頻率（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2），分鐘通氣量（MV），統(tǒng)計(jì)分析得出研究組，即全身麻醉加硬膜外阻滯組的呼吸系統(tǒng)狀況和對(duì)照組趨勢(shì)相同，兩組患者拔管后與麻醉誘導(dǎo)前相比均出現(xiàn)了呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，脈搏血氧飽和度和分鐘通氣量降低。見表2。

表2 兩組呼吸功能檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 兩組呼吸功能檢測(cè)結(jié)果（±s）

組別 RR（次/min）麻醉誘導(dǎo)前 拔管后MV（L）麻醉誘導(dǎo)前 拔管后t值 P值t值 P值t值 P值對(duì)照組研究組18.75±2.44 18.69±2.57 21.70±1.86 22.34±2.46 SpO2（%）麻醉誘導(dǎo)前 拔管后3.971 3.588＜0.01＜0.01 7.76±0.78 7.55±0.82 6.85±0.93 6.76±1.12 2.989 2.798＜0.01＜0.01 97.00±0.74 97.29±0.88 92.86±1.37 92.65±1.59 2.762 2.754＜0.01＜0.01

2.3 麻醉用藥量比較

本研究記錄了對(duì)照組和研究組80例食管癌手術(shù)患者普魯卡因、潘庫(kù)溴銨和芬太尼用量，見表3。統(tǒng)計(jì)分析可得靜脈全麻加硬膜外阻滯組的麻醉藥用量顯著低于靜脈全麻對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

比較對(duì)照組和研究組患者術(shù)后的恢復(fù)情況，以自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，指令睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間為主要評(píng)定指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到研究組患者的恢復(fù)狀況較對(duì)照組有顯著改善。見表4。

表3 兩組麻醉用藥量比較（±s,mg）

表3 兩組麻醉用藥量比較（±s,mg）

組別 例數(shù) 普魯卡因 潘庫(kù)溴銨 芬太尼對(duì)照組研究組t值P值40 40 584.18±66.78 425.21±72.65 2.131＜0.05 10.07±1.78 7.68±1.26 2.257＜0.05 1.92±0.17 1.01±0.08 2.692＜0.05

2.5 術(shù)后情況比較

見表5，表5中列出了兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比例以及住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可得研究組的術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)狀況比較（±s,min）

表4 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)狀況比較（±s,min）

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 指令睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間對(duì)照組研究組t值P值40 40 9±2 6±2 2.698＜0.05 11±3 8±2 2.724＜0.05 18±7 12±6 5.231＜0.01

表5 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表5 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）術(shù)后并發(fā)癥[n（%）] 住院總費(fèi)用（元）對(duì)照組研究組t值P值40 40 47±3 41±4 2.038＜0.05 96±2 86±1 2.172＜0.05 13±3 9±2 2.587＜0.05 7（17.5）3（7.5）2.783＜0.05 13 521.26±2 987.33 10 054.76±2 342.51 2.451＜0.05

3 討論

食管癌在我國(guó)發(fā)病率較高，且多見于中老年人群，外科手術(shù)治療是徹底根治食管癌的有效途徑。近年來，快速康復(fù)外科作為一項(xiàng)研究熱點(diǎn)被廣泛關(guān)注，通過對(duì)患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，術(shù)前身體準(zhǔn)備，手術(shù)方式及麻醉方法的改良等途徑，使患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間大大縮短，從而減輕了患者的痛苦，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究著眼于食管癌的麻醉管理分析，探討兩種不同的麻醉策略對(duì)食管癌患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。食管癌患者術(shù)前往往有不同程度的進(jìn)食困難，故患有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，此時(shí)，機(jī)體代償功能下降，所以，降低應(yīng)激反應(yīng)，保證食管癌手術(shù)患者在循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下度過手術(shù)期是我們努力的方向。在表1、2中可以看到對(duì)照組和研究組患者的基本生命指征有差異。硬膜外阻滯與普通的全身麻醉相比，具有更加完善的局部麻醉和肌松作用，可有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[2]。此外，硬膜外阻滯的方法能夠使交感神經(jīng)被阻斷，也使得術(shù)部向心傳導(dǎo)被阻滯，降低了交感神經(jīng)緊張性。與此同時(shí)，去甲腎上腺素的穩(wěn)定促使阻力血管及容量擴(kuò)張，抵消了插管刺激引起的交感神經(jīng)興奮，從而使手術(shù)患者的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸系統(tǒng)功能處于較平穩(wěn)的狀態(tài)，減輕了術(shù)中的疼痛反應(yīng)[3]。相關(guān)報(bào)道分析，術(shù)前腸道準(zhǔn)備會(huì)增加術(shù)中靜脈輸液量和血壓的波動(dòng)幅度，會(huì)給患者帶來不適，故應(yīng)有選擇的應(yīng)用[4-5]?？焖倏祻?fù)在外科的應(yīng)用理念是采取有效方法使患者的恐懼和焦慮減輕[6]。

硬膜外阻滯加靜脈全麻的方法明顯降低了麻醉劑的用量，但其麻醉效果與對(duì)照組的靜脈全麻相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在術(shù)中均未有疼痛的感覺。與此同時(shí)，研究組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)的時(shí)間大大縮短，術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間也大大提前?？s短麻醉恢復(fù)時(shí)間有助于患者自主呼吸功能的恢復(fù)，心肺功能也能夠在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到術(shù)前水平。此外，排氣和排便時(shí)間提前說明消化系統(tǒng)功能恢復(fù)良好，有利于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的正常進(jìn)行，這對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)也起著關(guān)鍵性作用。

快速康復(fù)外科是國(guó)際上最新出現(xiàn)的模式[6-7]，食管癌外科常見的手術(shù)并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染和心率失常等。數(shù)據(jù)顯示硬膜外阻滯的方法可以降低此類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。此外，研究組中采用硬膜外阻滯加靜脈全麻的食管癌外科手術(shù)患者的住院時(shí)間大大縮短，住院費(fèi)用大大降低，這在很大程度上減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

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