楊華光，李 怡，何玉榮，趙宏喜，尹國武

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院產(chǎn)科，陜西西安 710038

剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等導(dǎo)致的瘢痕子宮行再次剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上屢見不鮮，不同的再次剖宮產(chǎn)術(shù)式是否影響臨床效果是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實問題。2005年1月～2010年12月，筆者對瘢痕子宮行簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)151例，并與同期瘢痕子宮行新式剖宮產(chǎn)術(shù)147例比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年12月我院產(chǎn)科共收治前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等導(dǎo)致的瘢痕子宮行再次剖宮產(chǎn)者298例，第二次手術(shù)指征均為瘢痕子宮，予以行簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)者為實驗組，予以行新式剖宮產(chǎn)術(shù)者為對照組。實驗組151例，行簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，其中，143例兼行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，患者年齡25～40歲，平均 28.7歲；孕周 33～42周；平均孕產(chǎn)次3.6次，距前次手術(shù)時間最長11年，最短3年。其中105例前次為簡易腹膜外剖宮產(chǎn)，43例前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，3例既往有子宮肌瘤剔除術(shù)病史。第一次手術(shù)指征：單純瘢痕子宮者104例，合并妊娠期高血壓疾病者23例，合并前置胎盤者14例，合并或并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫者7例，合并骨盆狹窄者3例。麻醉方法：持續(xù)性硬膜外麻醉93例，腰-硬聯(lián)合麻醉41例，腰麻10例，局部麻醉7例。對照組147例，行新式剖宮產(chǎn)術(shù)，其中143例兼行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，年齡25～41歲，平均29.2歲；孕周33～41周。其中102例前次為腹膜外剖宮產(chǎn)，41例前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，4例既往有子宮肌瘤剔除術(shù)病史。平均孕產(chǎn)次4.1次，距前次手術(shù)時間最長11年，最短3年，第一次手術(shù)指征：單純瘢痕子宮者99例，合并妊娠期高血壓疾病者21例，合并前置胎盤者17例，合并或并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫者8例，合并骨盆狹窄者2例。麻醉方法：持續(xù)性硬膜外麻醉96例，腰-硬聯(lián)合麻醉36例，腰麻10例，局部麻醉5例。兩組在年齡、孕周、孕產(chǎn)次、第一次手術(shù)方式、第一次手術(shù)指征、再次妊娠間隔時間等方面經(jīng)均衡性檢驗具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 技術(shù)要求 所有手術(shù)操作者均為熟練掌握筋膜內(nèi)游離膀胱法腹膜外剖宮產(chǎn)[1-2]及新式剖宮產(chǎn)手術(shù)要領(lǐng)的主治醫(yī)師以上人員，并以同樣的標準記錄。

1.2.2 筋膜內(nèi)游離膀胱法腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)要領(lǐng) ①連續(xù)性硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。②腹壁橫切口：去除原瘢痕組織，切口長約13 cm，用直剪在皮下組織深部向兩側(cè)裁開筋膜，長度與皮膚切口相當，用止血鉗沿縱行方向分離兩側(cè)腹直肌間的粘連部位3～4 cm。③于膀胱頂下1.5 cm處，提起膀胱前筋膜，沿膀胱頂向左游離膀胱前壁，達膀胱左緣。術(shù)者左手分離膀胱左側(cè)疏松結(jié)締組織，右手將膀胱推向右下，即可見左側(cè)三角區(qū)（由側(cè)臍韌帶返折腹膜，左側(cè)膀胱側(cè)壁構(gòu)成）。助手向上提拉腹膜，同時向左輕拉腹壁，術(shù)者向右提拉膀胱左緣，暴露膀胱腹膜反折。在筋膜內(nèi)鈍性向右游離膀胱，剪開膀胱后筋膜和子宮前筋膜，充分暴露子宮下段。④盡量避開原瘢痕組織部位，切開子宮下段肌層，娩出胎兒及胎盤，必要時行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。⑤單層連續(xù)縫合子宮肌層，清洗術(shù)野，膀胱復(fù)位，間斷縫合分離的膀胱頂側(cè)部筋膜2～3針，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.3 新式剖宮產(chǎn) 手術(shù)要領(lǐng)：關(guān)腹時絲線間斷縫合腹膜[3]。

1.3 觀察指標

手術(shù)操作時間、術(shù)中術(shù)后出血量、新生兒窒息率、產(chǎn)后病率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、手術(shù)并發(fā)癥、切口愈合、術(shù)后住院時間等。出血量以稱紗布質(zhì)量和分計吸到瓶內(nèi)的出血量為準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較

見表1。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)時間比較（min）

2.2 術(shù)中出血量

實驗組術(shù)中出血量平均（75.5±24.4）ml，除個別病例分離腹直肌粘連部位出血外，進腹時幾乎不出血；對照組平均（103.6±32.7）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后出血

指胎盤娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml者。實驗組1例，出血量1 200 ml，系子宮收縮乏力所致；對照組無產(chǎn)后出血病例。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

實驗組有2例出現(xiàn)一過性血尿，對照組未見明顯手術(shù)并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后病率

指術(shù)后24 h～7 d不連續(xù)2次體溫達到或超過38℃者。實驗組有6例，占4.0%，對照組有4例，占2.7%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 新生兒窒息率

指胎兒娩出后Apgar即刻評分低于8分者。實驗組11例，占7.3%，對照組8例，占5.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 術(shù)后腸功能恢復(fù)情況

實驗組術(shù)后平均排氣時間為（8.7±2.3）h，對照組術(shù)后平均排氣時間為（17.4±3.9）h，兩組均無明顯腹脹現(xiàn)象。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 切口愈合情況

兩組病例切口均為甲級愈合。

3 討論

隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）還是選擇擇期剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。美國學(xué)者早在1916年就提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點，Guise等[4]的一篇VBAC母兒結(jié)局的系統(tǒng)綜述結(jié)果也認為，對多數(shù)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦而言，VBAC仍然是明智的選擇，其理由是，無論選擇ERCS還是VBAC，孕婦嚴重不良結(jié)局均屬罕見。但國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）成功率為34.1%～90.1%[5-8]，說明VBAC仍有一定的風險性。筆者認為有多次剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良、上次剖宮產(chǎn)指征依然存在或又有新的適應(yīng)證，以及產(chǎn)程進展緩慢、疑有先兆子宮破裂者均應(yīng)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)以終止妊娠。

至于采取何種手術(shù)方式，目前尚無定論。有報道稱新式剖宮產(chǎn)比傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)盆腔粘連嚴重，致二次開腹時間、手術(shù)時間延長，術(shù)中失血量增多，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[9]。腹膜外剖宮產(chǎn)因其獨特優(yōu)點而被臨床重視，但因手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥多而難以在臨床廣泛應(yīng)用[10]，再次剖宮產(chǎn)者更是極少采用[11]。我院將簡易腹膜外剖宮產(chǎn)應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)，不僅降低了手術(shù)難度，而且減少了許多并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明，簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于瘢痕子宮患者，在手術(shù)全程操作時間、術(shù)后出血量、新生兒窒息率、產(chǎn)后病率、手術(shù)并發(fā)癥、切口愈合等方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間等方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明簡易腹膜外剖宮產(chǎn)較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)在再次剖宮產(chǎn)術(shù)式方面更有其獨特的優(yōu)越性。

簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于瘢痕子宮具有一定的優(yōu)越性，但在實際操作中仍然需要注意以下幾點：①簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于瘢痕子宮適應(yīng)證廣，即使合并有前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、臀位等胎位異常，仍然是手術(shù)適應(yīng)證。但術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)有胎盤植入，尤其是并發(fā)產(chǎn)后出血危及患者生命安全時應(yīng)該考慮及時、果斷地切除子宮[12]；②作為擇期剖宮產(chǎn)，手術(shù)時機相當重要，除非有先兆子宮破裂跡象，否則應(yīng)該選在胎兒肺成熟之后，一般應(yīng)該在妊娠34周以上，即使有不規(guī)律宮縮，應(yīng)該盡可能抑制宮縮，期待治療至胎兒肺成熟后，必要時應(yīng)用地塞米松促進胎兒肺成熟；③傳統(tǒng)的再次剖宮產(chǎn)術(shù)往往需要去除前次剖宮產(chǎn)術(shù)后遺留的瘢痕，因為原瘢痕組織增生，質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂切口而不易愈合[13]，目前多主張避開原子宮瘢痕部位為好，既可以避免在原瘢痕部位進宮腔可能出現(xiàn)的出血問題，也能解決從原途徑因膀胱腹膜反折粘連再次進腹困難[14]的問題，可以在原瘢痕組織上方作橫切口，避免因瘢痕組織彈性差而造成胎兒娩出困難或瘢痕裂傷造成血管損傷和不易愈合的可能；④子宮下段切口不建議采用常規(guī)的撕開法，應(yīng)該利用銳剪剪開下段，避免撕開時導(dǎo)致子宮切口延伸；⑤前次剖宮產(chǎn)為我們常用的簡易腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)者，可以選擇分離對側(cè)膀胱三角區(qū)暴露子宮下段；⑥強烈建議患者行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

[1]王金聲,楊夢庚.筋膜內(nèi)游離膀胱法腹膜外剖宮產(chǎn)600例報告[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28(7)：416-417.

[2]尹國武,李東紅,李怡.剖宮產(chǎn)術(shù)式的研究——附3348例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,12(8)：41-43.

[3]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,1997：44-62.

[4]Guise JM,Denman MA,Emeis C,et al.Vaginal birth after cesarean：new insights on maternal and neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol,2010,115：1267-1278.

[5]王志惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠與剖官產(chǎn)[J].廣州醫(yī)藥,1997,28(1)：53-54.

[6]鄭彩微,洪衛(wèi).剖官產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29(8)：456-457.

[7]薛道軒,惠寶芝.首次剖官產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)預(yù)后187倒分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1993,9(5)：257-258.

[8]林傳喜,徐玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的前瞻性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(1)：721-722.

[9]彭忠瓊.兩種剖宮產(chǎn)術(shù)式對二次剖宮產(chǎn)的影響[J].西南軍醫(yī),2009,11(4)：616-617.

[10]彭鵬,金志軍,朱瑾,等.腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008：394-395.

[11]騰清桂,程志厚.剖宮產(chǎn)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1982：272-297.

[12]Oyelese Y,Smulian JC.Placeenta previa,placeenta accrete,and vasa previa[J].Obstet Gynecol,2006,107：927-942.

[13]耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5)：275-277.

[14]張君燕,邢福祺.剖宮產(chǎn)副損傷的早期發(fā)現(xiàn)及處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1989,5(1)：66-67.