付小紅

江西省豐城市人民醫(yī)院，江西豐城 331100

胃癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，在我國各種惡性腫瘤中居首位，其年平均死亡率約為0.02%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌患者預(yù)后最重要的因素之一，是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達70%左右，在終末期可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類患者已失去手術(shù)治療機會，預(yù)后極差。本研究應(yīng)用臨床觸診、超聲對胃癌患者的左鎖骨上窩進行檢查，并與細針抽吸細胞學(xué)結(jié)果對照，評價超聲檢查在胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2006年1月～2010年6月在我院經(jīng)胃鏡病理證實為胃癌的患者168例，男123例，女45例；年齡35～87歲，平均（61.31±11.12）歲；胃癌位于賁門胃底 49例，胃竇 96例，胃體23例。

1.2 儀器與方法

采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8w線陣變頻探頭，頻率：8.0～15.0 MHz。受檢患者采取平仰臥位直接檢查。掃查記錄左鎖骨上窩淋巴結(jié)有無腫大（淋巴結(jié)長軸切面橫徑≥5 mm為腫大標(biāo)準(zhǔn)）及淋巴結(jié)形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無液化、血流信號及有無融合，同時對腫大淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下抽吸細胞學(xué)穿刺檢查，對于多發(fā)淋巴結(jié)腫大時，則選取最大陽性者進行細針抽吸細胞學(xué)檢查。

1.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

聲像圖顯示為圓形或類圓形，長徑/橫徑比例（L/S）＞2，邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均、出現(xiàn)液化、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)不清、血流信號豐富或見到融合狀淋巴結(jié)，符合上述2項及以上者診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，以超聲陽性或陰性記錄結(jié)果。

1.4 臨床觸診

所有胃癌患者超聲檢查前一周內(nèi)由一名有10年以上臨床診斷經(jīng)驗的醫(yī)師行左鎖骨上窩臨床觸診，將可觸及淋巴結(jié)患者以觸診陽性記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，超聲檢查的檢出率與臨床觸診的檢出率采用McNemar檢驗，超聲檢查的檢出率與胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率采用Binomial Test，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究對168例胃癌患者研究結(jié)果顯示：細胞學(xué)病理證實左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14（8.33%）例。臨床觸診發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者7例，6例為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（3.57%），1例為反應(yīng)增生性。超聲檢出左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者19例，其中超聲診斷陰性2例，陽性17例，超聲陽性結(jié)果中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)14例（8.33%），3例為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，兩種方法診斷結(jié)果及比較見表1。

表1 臨床觸診與US對胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果（%）

與臨床觸診相比，超聲檢查新增8例左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶，對胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率明顯提高（8.33%vs 3.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 臨床觸診與US對胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出情況比較（例）

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個重要的生物學(xué)特性，也是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，其轉(zhuǎn)移與否及程度是影響胃癌患者預(yù)后的重要的因素，在進展期胃癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達70%左右，終末期可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類患者屬于Ⅳ期胃癌，已失去根治性手術(shù)切除機會，治療上只能采取姑息性胃切除或姑息化療，預(yù)后極差。

鎖骨上淋巴結(jié)即斜角肌淋巴結(jié)，位于頸橫淋巴結(jié)與勁內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下群連接處，前斜角肌的前方，靠近頸靜脈角。1848年，Virchow發(fā)現(xiàn)有些胃癌患者的左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，后來臨床上將此淋巴結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)。傳統(tǒng)上左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出是臨床觸診，對于觸診不到的淋巴結(jié)過去一直認為是不存在的。但是二十多年來通過對頭頸部惡性腫瘤、食管癌、黑色素瘤等的研究[1-2]，發(fā)現(xiàn)頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，用臨床觸診方法是不可靠的，其準(zhǔn)確性受醫(yī)師的經(jīng)驗、淋巴結(jié)的部位、皮下脂肪厚度及皮膚瘢痕等因素影響，其假陽性率、假陰性率較高[3]，故一直建議使用影像學(xué)檢查如CT、B超等來提高淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。于海容等[4]對頭頸部惡性腫瘤156個頸部淋巴結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，US與CT的診斷符合率分別為83.3%和85.3%，兩者差異無顯著性意義。劉艷君等[5]報道US診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率可達88.7，鑒于CT價格較貴、輻射等不利原因。所以臨床多予以超聲檢查。

本研究對168例胃癌患者研究結(jié)果顯示：淋巴結(jié)穿刺細胞學(xué)證實左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14（8.33%）例。臨床觸診發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者7例，6例為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，1例為反應(yīng)增生性。超聲檢出左鎖骨上淋巴結(jié)腫大患者19例，其中超聲診斷陰性2例，陽性17例，超聲陽性結(jié)果中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)14例，3例為反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，超聲檢查的敏感性、特異性及符合率均明顯高于臨床觸診（100%、40%、84%vs 43%、0%、40%）。與臨床觸診相比，超聲檢查新增8例左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶，可見胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可觸診率不及超聲造影的50%，對胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率明顯提高（8.33%vs 3.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是超聲檢查及臨床觸診的特異性均低，可能與胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低及樣本量仍不夠多等因素有關(guān)，其中臨床觸診的特異性達0，還與我們將可觸診的淋巴結(jié)均視為轉(zhuǎn)移性的原因有關(guān)。根據(jù)北京市1 686例胃癌患者的臨床資料結(jié)果顯示左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率為9.9%[6]，與本研究超聲檢出率8.33%相比，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Binomial Test，P=0.299），但本研究中超聲檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏低，可能與地域分布及研究中心不同所致的選擇性偏倚，社會經(jīng)濟狀況改善及文化知識水平提高所致的早期診斷率提高等因素有關(guān)。

淋巴結(jié)的大小是判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的主要指標(biāo)，也是影響淋巴結(jié)能否檢出的主要因素，正常淋巴結(jié)大小多在2～5 mm之間，隨著淋巴結(jié)直徑的增加，轉(zhuǎn)移率明顯升高。趙志清等對胃癌患者淋巴結(jié)研究發(fā)現(xiàn)直徑10～15 mm和＞15 mm的淋巴結(jié)其轉(zhuǎn)移率分別為62.3%和100.0%，直徑1～5 mm和5～10 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17.4%和40%[7]。Van Overhagen等[8]研究表明能觸及的鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最小直徑為10 mm，所以對于胃癌患者，在左鎖骨上窩觸診到的腫大淋巴結(jié)多為轉(zhuǎn)移性，本研究中臨床觸診所能觸及的腫大淋巴結(jié)經(jīng)穿刺病理證實大部分為轉(zhuǎn)移性，但是只有當(dāng)左鎖骨上淋巴結(jié)達到一定大小時才能觸及，這也是臨床觸診靈敏度不高的主要原因，在左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，不能只注重直徑較大的淋巴結(jié)，亦應(yīng)重視小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題，這對于提高胃癌分期的準(zhǔn)確性及治療、預(yù)后的判斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義，可以避免胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進一步的有創(chuàng)檢查及不必要的手術(shù)之苦。

超聲檢查價廉、無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)，有助于胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)性質(zhì)的判定及較小病變的檢出，有重要臨床價值，不失為一種較好的輔助檢查方法。

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