鄧奕輝，徐美靈，易亞喬，葛金文

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死文獻的評價研究

鄧奕輝，徐美靈，易亞喬，葛金文

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

目的 參照國際循證醫(yī)學中心隨機對照文獻質(zhì)量評價標準，研究中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死文獻的研究水平。方法 采用計算機和手工相結(jié)合的方法檢索1978年至2009年中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫、中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊中醫(yī)學文獻索引、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、MEDLINE等文獻資料庫，收集中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死臨床研究隨機對照文獻，研究了文獻的數(shù)量、質(zhì)量、干預措施等。結(jié)果 共收集中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死文獻1 963篇，其中符合meta-分析要求的文獻59篇，Jaded評分大于3分的高質(zhì)量文獻僅1篇；研究總有效率的文獻52篇、神經(jīng)功能缺損評分18篇、空腹血糖14篇、糖化血紅蛋白6篇、血脂11篇、血液流變學18篇；34篇文獻使用了中藥湯劑，中藥使用頻次在10次以上者依次為黃芪（28）、地龍（27）、丹參（21）、川芎（20）、生地（19）、當歸（18）、水蛭（15）、麥冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的臨床研究較多，但采用隨機對照和雙盲試驗者不多；有限證據(jù)顯示糖尿病性腦梗死中醫(yī)多責之于氣陰虧虛、瘀血痰濁，中西醫(yī)結(jié)合治療有較好的療效和安全性。

文獻評價/循證醫(yī)學；糖尿病/腦梗死；中西醫(yī)結(jié)合；隨機對照雙盲/試驗

近年來有關中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的文獻報道較多，為了系統(tǒng)評價中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的研究質(zhì)量和療效優(yōu)勢，本文參照國際循證醫(yī)學中心制定的隨機對照文獻質(zhì)量評價標準逐一評價，以期了解中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死臨床文獻的研究水平，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料的收集方法

根據(jù)國際循證醫(yī)學中心/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標準，采用計算機和手工相結(jié)合的方法進行檢索，確定檢索范圍，并針對不同數(shù)據(jù)庫制定檢索策略。（1）中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫（CBM disc）檢索策略，見表 1，檢索年限范圍：1978 年～2009 年；（2）中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫，檢索年限范圍：1979年～2009年；（3）中文科技期刊中醫(yī)學文獻索引；（4）在臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻中追蹤查閱；（5）查閱學術會議論文集（檢索中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫）；（6）MEDLINE，檢索策略：＃1 diabetic cerebrovascular disease Limits:ClinicalTrial，＃2diabetes AND apoplexy Limits:Clinical Trial，＃3 diabetic cerebral infarction Limits:Clinical T rial，＃4((＃3)OR＃2)OR＃1 Limits:Clinical Trial，＃5 Chinese medicine injection:Clinical Trial，＃6 Decoction of Chinese medicine Limits:Clinical Trial，＃7Acupuncture Limits:Clinical Trial，＃8 integration of traditional and western medicine Limits:Clinical Trial，＃9(＃5 OR＃6 OR ＃7 OR ＃8)Limits:Clinical Trial，＃10（＃4 AND＃8 ）Limits:Clinical Trial；（7）Cochrane圖書館（CL）中 Cochrane 系統(tǒng)評價資料庫（CDSR）及Cochrane對照試驗注冊資料庫（CCTR）檢索策略：＃1 diabetes AND stroke，＃2 diabetes AND apoplexy，＃3 diabetesAND cerebrovascular accident，＃4 diabetesAND Cerebralinfarction，＃5 traditional Chinese medicine，＃6 integration of traditionaland western medicine，＃7(＃1OR＃2 OR＃3 OR＃4)AND ＃5，＃8(＃1OR＃2 OR＃3 OR＃4)AND ＃6。

表1 CBM檢索策略

1.2 文獻選擇標準

根據(jù)國際循證醫(yī)學/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標準，制定中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的臨床隨機或半隨機對照試驗文獻的納入及排除標準，具體如下：

1.2.1 文獻納入標準 以下5項標準均具備者方可納入：（1）試驗采用隨機或半隨機對照設計方案：文章中出現(xiàn)“隨機分組”字樣中采用拋硬幣、抽簽、擲骰子、隨機數(shù)字表、計算機編碼等方法分組者；或按生日、住院日或住院號、門診號等末尾數(shù)字分組，按入院順序隨機分組隨機方法，亦納入；或文章中表明采用“區(qū)組隨機法”、“分層隨機法”分組是隨機對照文獻。（2）西醫(yī)診斷標準:1999年WHO糖尿病專家委員會確定的糖尿病診斷標準[1]和中華醫(yī)學會1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管病診斷標準[2]等。中醫(yī)診斷標準：消渴病診斷標準采用中國中醫(yī)藥學會1992年制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期與療效評定標準》[3]，中風病診斷標準采用l996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風病診斷與療效評定標準》[4]。（3）納入病例均為糖尿病性腦梗死，病程不限，可以急性期、恢復期或后遺癥期。（4）治療組干預措施類型為中藥湯劑、中成藥、中藥灌腸、中藥注射液、針刺等中醫(yī)藥療法為主結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組為單純西醫(yī)治療。（5）臨床療效參照中國中醫(yī)藥學會1992年制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期與療效評定標準》[3]中的療效判定標準及1995年全國第四屆腦血管學術會議制定的臨床療效評定標準[2]：(1)臨床治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；治療后糖尿病癥狀消失，空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿糖定量均正常。(2)顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；治療后糖尿病癥狀基本消失，空腹血糖降至<7.2 mmol／L，餐后2 h血糖<8.3 mmol／L，24 h 尿糖定量<10.0 g， 或血糖、24 h尿糖定量較治療前下降30%以上。(3)有效：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;治療后糖尿病癥狀明顯改善，空腹血糖<8.3 mmol／L，餐后 2 h血糖<10.0 mmol／L，24 h 尿糖定量<25.0 g， 或血糖、24 h尿糖定量較治療前下降10%以上。(4)無效：神經(jīng)功能缺損評分減少小于18%或增多；治療后糖尿病癥狀無明顯改善,血糖、尿糖下降未達有效標準者。

1.2.2 文獻排除標準 凡符合以下任一項者均予以排除：（1）試驗采用非隨機對照試驗：未明確分組方法；或文章中以“隨機抽樣”、“隨機設立……組”、“隨機選定……組”等字樣描述分組過程，不屬于規(guī)范分組法，不納入。（2）診斷標準不明確或無診斷標準。（3）文獻中所選病人合并腦出血或顱內(nèi)占位性病變；有血液病或出血傾向；嚴重心、肺、肝、腎功能不全；嚴重高血壓(SBP>26.7 kPa)；近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥，重度感染；妊娠及哺乳期婦女、精神病病人；因各種原因使試驗中斷者；未按規(guī)定檢查或主要指標缺項者；未按規(guī)定用藥，而影響療效判定者。（4）對照組用藥療效不明確。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準與方法

1.3.1 評價標準 采用Jaded評分標準[5]評價納入研究文獻質(zhì)量，描述隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法、盲法方案、意向分析5個方面，每個方面1分，共5分，得分大于等于3分為高質(zhì)量文獻，得分小于3分為低質(zhì)量文獻。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價方法 根據(jù)以上評價標準，由2人分別對納入的所有臨床隨機對照試驗文獻進行評價，各自完成文獻質(zhì)量評價后進行交叉核對。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索基本情況

按上述檢索策略檢索，共涉及到文獻數(shù)目為1 963篇（未排除重復文獻），見表2。

2.2 排除文獻一般情況

根據(jù)檢索出的題目、摘要等引文信息，篩除綜述、動物試驗研究、不含中醫(yī)治法的臨床研究及重復文獻等明顯不合格的文獻，得到初步合格文獻153篇。153篇文獻中，有94篇不符合文獻選擇標準而被排除，59篇文獻符合meta分析要求。排除的主要原因為病例報告研究、非隨機分組、干預措施不符、兩組基礎治療基線狀況不同、非臨床試驗、一稿兩投等。因各種原因排除的文獻數(shù)見表3。

2.3 納入文獻一般情況

納入的59篇文獻中，涉及研究總有效率的文獻52篇，研究神經(jīng)功能缺損評分的文獻18篇，研究空腹血糖的文獻14篇，研究糖化血紅蛋白的文獻6篇，研究血脂的文獻11篇，研究血液流變學的文獻18篇。

表2 文獻查詢結(jié)果

表3 文獻排除原因一覽表

2.4 文獻的病例資料

納入的59篇文獻共涉及糖尿病性腦梗死患者4 678例，平均樣本含量為79例；52篇文獻涉及患者年齡，平均年齡均大于50歲；男性多于女性；所有試驗研究均有明確公認的診斷標準，均經(jīng)CT或MRI確診為糖尿病合并腦梗死；12篇文獻描述了明確的排除標準，其余研究均未指出病例脫落標準和剔除標準。

2.5 干預措施情況

納入的59篇文獻中，治療干預組均采用了中醫(yī)干預措施和西醫(yī)常規(guī)治療。中醫(yī)措施涉及中藥湯劑的文獻34篇（其中1篇合并了中藥注射液）；中藥注射液的文獻7篇；中成藥的文獻11篇（包括膠囊7篇，片劑2篇，顆粒劑和散劑各1篇）；針刺7篇（其中單純針刺3篇）。涉及中藥湯劑的34篇文獻多以益氣養(yǎng)陰治法為主，辨證輔以熄風活血化痰等。方劑中中藥使用頻次在10次以上者：黃芪（28）、地龍（27）、丹參（21）、川芎（20）、生地（19）、當歸（18）、水蛭（15）、麥冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。

2.6 方法學描述及質(zhì)量評價

隨機：59篇文獻中6篇采用就診順序、入院日期等半隨機方法分組；其它53篇采用隨機分組，其中10篇介紹了隨機方法，分別為隨機數(shù)字表法8篇、隨機卡法1篇、抽樣法1篇。所有隨機分組試驗均未記錄是否進行了隨機方案的隱藏。

盲法：59篇文獻中5篇采用了盲法，其中雙盲1篇、單盲4篇；其它文獻未提及是否采用盲法。

隨訪：僅1篇文獻提及每月隨訪1次，余所有文獻是否進行隨訪不詳。

采用Jaded評分標準對每篇文章的方法學質(zhì)量進行評價，僅1篇文獻為高質(zhì)量文獻，隨機及雙盲均正確；其余文獻得分均為3分以下，均屬低質(zhì)量文獻。

3 討論

糖尿病性腦梗死是糖尿病主要血管并發(fā)癥之一,也是糖尿病致死致殘的原因之一,據(jù)報道,其發(fā)病率為7.7%～18.6%，死亡率可達 12.0%～47.8%，其并發(fā)癥發(fā)生與糖尿病病程、血壓、血脂、血糖等密切相關[6]。目前中醫(yī)藥臨床運用不少，但臨床療效及安全性如何，長久以來尚無定論。本次研究顯示，從1978年至2009年2月，運用中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療該病的文獻1 963篇，但符合meta分析要求的合格文獻僅59篇，均來自國內(nèi)期刊。采用Jaded計分法，僅1篇為高質(zhì)量文獻，其余58項臨床試驗研究均為低質(zhì)量研究，主要原因涉及：（1）部分研究采用半隨機分組；（2）隨機方法不明確；（3）隨機分配方案不進行隱藏；（4）多數(shù)研究將診斷標準完全等同于納入標準；（5）多數(shù)研究無病例排除標準；（6）多數(shù)研究未采用盲法，少數(shù)采用盲法的研究未介紹盲法方案；（7）絕大部分研究均無病例脫落標準與病例剔除標準；（8）多數(shù)研究隨訪時間不明確；（9）所有研究的樣本數(shù)確定不進行估算，隨意確定；（10）統(tǒng)計分析均不進行區(qū)間估計。59項納入研究報道的均為陽性結(jié)果，并且無記載死亡結(jié)局、無報道出現(xiàn)肝腎功能損害、血、尿常規(guī)異常等嚴重不良反應，提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較大。

納入文獻中中醫(yī)干預措施包括：中藥湯劑、中藥注射液、中成藥、針灸等，或兩兩合用；西醫(yī)常規(guī)治療包括：飲食療法、降糖藥物、脫水劑、腦細胞保護劑、改善腦灌注藥物治療及其他對癥支持治療等，中醫(yī)治療均在西醫(yī)常規(guī)治療基礎治療上應用。中醫(yī)干預措施中55.93%為中藥湯劑，11.86%為中藥注射劑，16.95%為中成藥，包括膠囊、片劑、顆粒劑等，13.6%為針灸治療（其中8.5%合并了中藥）。34篇運用了湯劑的文獻中，使用頻次大于10的中藥依次為黃芪（28）、地龍（27）、丹參（21）、川芎（20）、生地（19）、當歸（18）、水蛭（15）、麥冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。 從中藥應用上推斷，糖尿病性腦梗死的中醫(yī)病機不外氣陰虧虛、瘀血痰濁。

總之，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性腦梗死的臨床試驗研究較多，并且確實具有較好的臨床療效和安全性，但目前而言，臨床試驗尚不規(guī)范、缺乏嚴格意義上的隨機對照，也未能很好地控制和消除主觀因素的干擾，致使文獻質(zhì)量較低，這對評價中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療該病的臨床療效和安全性不能提供有力的證據(jù)。因此糖尿病性腦梗死的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合臨床試驗亟待通過增加設計合理、實施嚴謹?shù)碾S機對照、雙盲試驗以提高研究質(zhì)量。

[1]Word Heath Origination.Definition diagnosis and classification of zdiabetes mellitus and its complication：Report of a WHO Consultation[R].Geneva:WHO,1999.

[2]中華醫(yī)學會.腦血管病診斷和分類診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(5)：376.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布.中藥新藥臨床研究指導原則(第1輯)[S].1993:215-217.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[S].北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1)：55.

[5]Jaded Armoire A,Carroll D,Jenkinson C,Reynolds JM,Gavaghan DJ,etal.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:Is blinding necessary［J］.Control Cline Trials 1996，（17）:1-12.

[6]沈衛(wèi)星,李秀英,李 杰.糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率及相關因素分析[J].中華流行病學雜志,2004,25（1）：60-63.

（本文編輯 馬 薇）

Literature review of therapy combined Chinese and western medicine of diabetic cerebral infarction

DENG Yi-hui,XU Mei-ling,YI Ya-qiao，GE Jin-wen
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China)

Objective To study the treatise quality of therapy combined Chinese and western medicine of diabetic cerebral infarction according to the treatise evaluation criteria from International Center for Evidence-Based Medicine.Method The data bank Chinese Biomedical Literature Database CD-ROM,Chinese Journal Network Full-text Database,China's outstanding full text of Theses and Dissertations Database,etc.were used to be origin literatures.Result 1963 papers were collected from 1978 to 2009,in which,59 papers meet the requirements of meta-analysis and only 1 paper was classified to high quality treatise with above 3 Jaded score.In the 59 papers,52 papers for the total effective rate,18 for neurological deficit score, 14 for fasting blood glucose, 6 for glycohemoglobin, 11 for blood lipid, 18 for hemorheology.In 34 papers TCM decoction were used and the using frequencies of Chinese medicine above 10 times were successively Astragalus(28),Lumbricus（27）,Salvia（21）,Chuanxiong（20）,Habitat（19）,Angelica（18）,Leech（15）,Ophiopogon（13）,Pueraria（12）,Peach kernel（12）,Paeonia(11),Graminei（10）.Conclusion The treatises are more but most of them generally are low quality absented with the double-blind randomized controlled trial.The limited evidences demonstrated that the pathogenesis of diabetic cerebral infarction mainly belong to Qiyin deficiency,blood stasis and phlegm.And the theraoy combined Chinese and western medicine for diabetic cerebral infarction is better efficacy and security.

literature review/medical consultation card;diabetes/cerebral infarction;integration of Chinese and western medicine;double-blind randomized controlled trial/test

R587.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.023.074.04

2010－11－20

湖南省中醫(yī)藥科研基金資助項目（2009021）。

鄧奕輝（1970-），女，湖南長沙人，醫(yī)學博士，教授，碩士研究生導師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及血管并發(fā)癥的科研工作。