高銘云，黃小珍

柳州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西柳州 545006

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)因其穿刺部位隱蔽、容易固定、不受肢體活動影響，留置時間長，便于置管后護(hù)理，臨床上患者容易接受，因此在腫瘤患者化療中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈置管方法是依靠解剖標(biāo)志來預(yù)測靜脈的位置進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性盲穿的，但標(biāo)志和靜脈位置之間的關(guān)系常常存在變異。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用標(biāo)志法盲穿失敗率高達(dá)35%[1]，一次穿刺成功率僅為80%~87.78%[2-4]，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%[5]，誤傷動脈占5.2%~16.6%[6]。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下定位穿刺能解決上述難題。我院對65例腫瘤化療患者在便攜式彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

132例為2010年4~11月在我院腫瘤內(nèi)科住院的患者，男38例，女94例；年齡22~72歲，平均48.9歲。其中乳腺癌54例，肺癌16例，淋巴瘤13例，胃癌12例，非霍奇金淋巴瘤10例，結(jié)腸癌10例，直腸癌7例，卵巢癌5例，睪丸精原細(xì)胞瘤2例，纖維肉瘤1例，骨肉瘤1例，黑色素瘤1例。按入院先后將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（67例）和超聲組（65例），兩組性別、年齡、身高、體重、病種比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

組別 例數(shù) 性別（M/F） 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）傳統(tǒng)組超聲組χ2值u值P值67 65 47/20 47/18 0.08-＞0.05 49.6±10.7 48.2±10.7-0.76＞0.05 54.8±8.5 56.6±9.1-1.18＞0.05 158.0±6.2 159.4±6.1-1.66＞0.05

1.2 方法

1.2.1 操作方法

超聲組采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下定位、穿刺；傳統(tǒng)組采用解剖標(biāo)志定位、穿刺。兩組均采用同一規(guī)格中心靜脈單腔管導(dǎo)管，外徑16G，內(nèi)徑1.7 mm，長30 cm。操作者均為同一個人。所有患者選擇Trendelenberg體位，頭居中位偏向穿刺對側(cè)。超聲組在多普勒超聲引導(dǎo)下定位、選擇方向和深度進(jìn)行穿刺；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)解剖標(biāo)志預(yù)測靜脈的位置行經(jīng)驗(yàn)性盲穿：以胸骨頭與鎖骨頭交點(diǎn)下1 cm為穿刺點(diǎn)，用5 ml注射器抽取2%利多卡因2 ml作局麻并試探血管，穿刺針與皮膚成30°~45°角，針尖方向指向同側(cè)乳頭，穿刺深度為2~3 cm，試探成功后改用穿刺針沿試探方向進(jìn)針，抽到回血時停止進(jìn)針，導(dǎo)絲置入退針后置管。分別記錄穿刺次數(shù)、操作時間（從消毒到導(dǎo)管送入所需時間）、置管是否成功、有否并發(fā)癥等情況。

1.2.1.1 彩色多普勒超聲定位 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份公司生產(chǎn)的M5/M5T便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng),頻率為7.5~10.0 Hz的線陣探頭，患者去枕平臥，頭偏向左（右）側(cè)45°，充分暴露右（左）側(cè)頸部，將超聲探頭置于檢查處皮膚，然后依次切換黑白二維格式顯像與彩色血流顯像，分別從正、側(cè)面在甲狀軟骨上緣、環(huán)狀軟骨、第7頸椎3個水平上探查右（左）頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相鄰關(guān)系，觀察管腔內(nèi)血流通暢情況，測量頸內(nèi)靜脈直徑、管壁厚度、頸內(nèi)靜脈前壁與頸前皮膚的距離，最后確定最佳穿刺點(diǎn)的位置與穿刺深度。

1.2.1.2 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺 操作者位于患者頭側(cè)，選擇比較表淺的頸內(nèi)靜脈管腔通暢處作為最佳穿刺點(diǎn)，大部分確定在環(huán)狀軟骨水平，常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻后，將探頭套上無菌保護(hù)套，置于穿刺點(diǎn)的部位，清晰顯示頸內(nèi)靜脈，穿刺針與皮膚呈30°~45°方向，緊貼超聲探頭的側(cè)緣于超聲實(shí)時監(jiān)視下刺入頸內(nèi)靜脈，管腔內(nèi)顯示針尖強(qiáng)回聲光點(diǎn)或一小段強(qiáng)回聲針桿，再緩慢進(jìn)針2~3 cm，回抽見暗紅色血液時停止進(jìn)針，證明針尖已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲并退出穿針刺，用擴(kuò)張器擴(kuò)皮后置入中心靜脈單腔管導(dǎo)管。兩組置入中心靜脈導(dǎo)管深度為左側(cè)（11.8±1.2）cm，右側(cè)（13.5±1.3）cm。用皮膚保護(hù)貼膜及無菌紗布固定導(dǎo)管。置管術(shù)即完成。

1.2.2 評價方法

觀察兩組一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及置管操作時間等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 u 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、身高等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 穿刺結(jié)果

一次穿刺成功率超聲組為100%，明顯高于傳統(tǒng)組的86.6%，而且超聲組操作時間和并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯小于傳統(tǒng)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者一次穿刺成功率、操作時間及并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

目前，臨床上對行中心靜脈置管患者的血管選擇方法有肉眼觀察解剖標(biāo)志定位法和超聲引導(dǎo)法。憑解剖標(biāo)志定位法進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性盲穿置管，對患者局部血管條件及操作者經(jīng)驗(yàn)要求高，否則穿刺成功率較低且并發(fā)癥多。當(dāng)遇到解剖異常﹑肥胖﹑頸短﹑有過穿刺并發(fā)癥的患者或在困難體位下穿刺時，行解剖標(biāo)志定位法行頸內(nèi)靜脈穿刺十分困難，操作風(fēng)險(xiǎn)大，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高，影響患者的治療和康復(fù)，并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至發(fā)生死亡[7]。

在腫瘤內(nèi)科，由于化療手段的多樣性，化療藥物的強(qiáng)刺激性，患者外周血管充盈不佳，深靜脈置管已成為腫瘤患者必不可少的靜脈給藥途徑。腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，而患者通常需要多種化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用和營養(yǎng)支持，化療藥物對血管有損傷作用，一些營養(yǎng)藥物分子顆粒大，易黏附在血管內(nèi)，導(dǎo)致堵塞[8]及反復(fù)血管穿刺等均易形成血栓，同時腫瘤患者反復(fù)抗癌治療及疾病折磨，生理、心理應(yīng)激能力極差，因此如何避免患者反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，提高一次性穿刺成功率，預(yù)防并發(fā)癥，保證有效置管時間，減輕因化療藥物對血管的刺激而帶來的痛苦，提高患者對治療的耐受性顯得尤為重要。彩色多普勒超聲成像，直觀顯示血管壁、管腔及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，可以直接觀察血流情況[9]。利用超聲引導(dǎo)技術(shù)穿刺頸內(nèi)靜脈在近乎直視下操作，它改變以往盲探盲穿的方式，在其引導(dǎo)下的頸內(nèi)中心靜脈插管可提高首次穿刺成功率﹑減少操作時間提高工作效率，降低氣胸﹑神經(jīng)損傷﹑誤穿動脈等并發(fā)癥[10-11]的發(fā)生率，保證了醫(yī)療安全。

本文結(jié)果顯示：超聲組一次性穿刺成功率為100.0%，明顯高于傳統(tǒng)組的86.6%，傳統(tǒng)組67例中58例一次穿刺成功，3例2次穿刺成功，2例3次穿刺才成功，4例3次以上穿刺均未成功，而超聲組所有患者穿刺次數(shù)均為一次，明顯少于傳統(tǒng)組，并且超聲組在超聲引導(dǎo)下穿刺，省略了傳統(tǒng)組局麻時的常規(guī)試探性血管穿刺一次的步驟，減少了血管的損傷和患者痛苦。超聲組操作時間為（4.8±2.6）min，較傳統(tǒng)組的（7.7±2.0）min顯著縮短，提高了臨床工作效率；超聲組無并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)組置管時發(fā)生局部血腫3例，氣胸1例，誤穿動脈2例，置管后發(fā)生血栓1例，靜脈炎2例。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)小巧輕便，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺明確了最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針深度和方向，超聲系統(tǒng)能直觀顯示血管壁、管腔及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，可以直接觀察血流情況，鑒別血管、神經(jīng)和其他組織，能有效克服傳統(tǒng)解剖標(biāo)志盲穿法置管的局限性，使操作者在近乎直視下行血管穿刺，避免了穿刺過程中對臨近組織、器官的損傷，使得頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)變得更加簡單易學(xué)，提高一次性穿刺成功率，減少氣胸、血栓等并發(fā)癥發(fā)生，減少患者的痛苦，減低操作風(fēng)險(xiǎn)，縮短置管時間，提高臨床工作效率。因此，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)對靜脈狀況差而保護(hù)靜脈尤其重要的腫瘤化療患者，更能體現(xiàn)其實(shí)用性和優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]體外診斷試劑注冊管理辦法(試行)[S].國食藥監(jiān)械[2007]229號.

[2]吳恩惠,劉玉清,賀能樹.介入性治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：51-52.

[3]陳小紅,駱惠玉,孫陳芬.惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC和CVC置管的臨床觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(11)：4-5.

[4]周永紅,劉惠蓮,孟憲萍,等.4種深靜脈置管的護(hù)理方法及應(yīng)用比較[J].東南國防醫(yī)藥,2005,12(6)：419-420.

[5]體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則[S].國食藥監(jiān)械[2007]240號.

[6]郭素芳,郎雁嫻,楊愛云,等.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中華護(hù)理雜志,1997,32(8)：458-459.

[7]Cheri A,Sulek MD.Head rotation during internal jugularvein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg,1996,82：125-128.

[8]趙李克,江萍,宋小敏.頸內(nèi)靜脈置管阻塞的影響因素分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3)：44.

[9]William J,Zwiebel,John S,et al.血管超聲經(jīng)典教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：6.

[10]Feller-Kopman.Doppler-guided cannulation of the internaljugular vein was more successful than the landmark method[J].Br Med J,2003,327(7411)：361-368.

[11]Keenan SP.Use of ultrasound to place central lines[J].J Crit Care,2002,17：126-127.