劉艷良，張紅霞

秦皇島市第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北昌黎 066600

多種惡性腫瘤均可出現(xiàn)胸腔積液這一常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。嚴(yán)重者表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳等，影響患者的生活質(zhì)量和生存期。我科采用博來(lái)霉素單藥治療癌性胸腔積液32例療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的2008年2月～2010年12月的32例惡性胸腔積液患者，男18例，女14例；年齡32～83歲，平均66歲；均經(jīng)病理證實(shí)為癌性胸腔積液，其中小細(xì)胞肺癌10例，肺腺癌9例，乳腺癌7例，淋巴瘤4例，白血病2例。全部病例KPS評(píng)分≥60分。所有病例均無(wú)明顯肝腎功能及心功能障礙，血常規(guī)檢查均正常。近1個(gè)月患者全身及胸腔局部均未行任何化療藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 治療 在B超定位下選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，沿肋骨上緣局部麻醉后，進(jìn)行胸腔穿刺置管并閉式引流胸腔積液，緩慢排盡胸腔積液，一般時(shí)間控制在24～48h排盡，經(jīng)B超證實(shí)排盡胸水后，用50～60 mg博來(lái)霉素溶于50～60 ml注射用水或生理鹽水中，注入胸腔內(nèi)，用肝素帽將導(dǎo)管封閉。矚患者每5分鐘變換一次體位，持續(xù)20 min以上，包括左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位、坐位、頭低位等，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。觀(guān)察5～7 d后如胸腔積液不再產(chǎn)生可拔掉導(dǎo)管，如積液又產(chǎn)生或增多，再次抽盡胸腔積液，按上述方案重復(fù)給藥一次。

1.2.2 注意事項(xiàng) 引流或針刺抽液過(guò)程中，如患者咳嗽或氣短，除注意是否發(fā)生氣胸外，最常見(jiàn)的原因是因胸腔內(nèi)的壓力減低，被壓縮的肺部重新膨脹，大量的血液涌入肺血管內(nèi)，而肺血管的功能尚未恢復(fù)，通透性增強(qiáng)以致出現(xiàn)肺水腫。此時(shí)，應(yīng)停止引流或抽液。給患者吸氧并使用利尿劑，待患者癥狀緩解后，第2天再次引流或針刺抽液直至將胸腔積液盡量引流干凈。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者的療效、臨床癥狀、體征及不良發(fā)應(yīng)等。①B超或CT等檢查患者胸腔積液量的變化。②評(píng)估患者的KPS評(píng)分。治療前后檢查患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）為胸腔積液完全消失，持續(xù)4周；部分緩解（PR）為胸腔積液量減少≥50%，維持4周；無(wú)效(NC)介于PR與PD之間；進(jìn)展（PD）為胸腔積液量增加≥25%。有效率為（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)博來(lái)霉素胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，達(dá)到完全緩解者7例，部分緩解者18例，無(wú)效6例，進(jìn)展1例，有效率為78%?；颊逰PS評(píng)分較治療前有明顯提高，見(jiàn)表1。發(fā)生不良反應(yīng)9例，其中發(fā)熱3例，體溫不超過(guò)38℃，胸痛5例，胃腸道反應(yīng)1例。以上不良反應(yīng)較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，不影響治療。檢查心電圖、肝腎功能、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)較治療前未見(jiàn)明顯變化。

3 討論

癌性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPEs）是胸腔內(nèi)、胸腔外各種惡性腫瘤的一種重要并發(fā)癥，一經(jīng)診斷平均存活期為4個(gè)月[1]。約50%以上的肺癌患者在疾病過(guò)程中將出現(xiàn)胸腔積液，一旦出現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量將明顯下降。因此，有效地控制胸腔積液，可明顯改善患者的生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。博來(lái)霉素胸腔內(nèi)注射治療癌性胸腔積液的優(yōu)點(diǎn)為：①無(wú)骨髓抑制及免疫抑制作用；②緩解期較長(zhǎng)，局部刺激較輕；③腔內(nèi)給藥對(duì)肺組織幾乎無(wú)毒性；④耐受較好；⑤不影響患者同時(shí)接受聯(lián)合化療[3]。以下是常見(jiàn)的不良反應(yīng)：①發(fā)熱和寒戰(zhàn)，發(fā)生率為4%～20%，通常發(fā)熱不超過(guò)38℃，數(shù)小時(shí)可自行消失，個(gè)別患者需口服解熱鎮(zhèn)痛藥；②皮膚反應(yīng)，發(fā)紅、變黑、脫皮、皮膚變厚、潰瘍；③指甲變厚；④脫發(fā)；⑤胸痛；⑥胃腸道反應(yīng)[4-5]。

表1 治療前后32例患者KPS評(píng)分（例）

博來(lái)霉素是治療惡性胸腔積液最有效的藥物之一，有效率為63%～85%，中位有效率為83%。Sartori等[6]在一項(xiàng)160例患者參加的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)胸腔內(nèi)注射博來(lái)霉素（83例）比α-2b干擾素（77例）有更好的療效。維持30 d或以上的 RR 為 84.3%∶62.3%（P=0.002），TTP 為 93 d∶59 d（P＜0.001）。如果在3 d內(nèi)，每天新出胸腔積液量仍在100 ml以上，應(yīng)進(jìn)行第二次注射，其中23例接受了二次治療，13例達(dá)到CR直到死亡。

綜上所述，博來(lái)霉素胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液療效肯定，毒副作用少，是治療惡性胸腔積液的有效方法：但是，由于癌性胸腔積液是惡性腫瘤患者的晚期表現(xiàn)，在出現(xiàn)胸腔積液的同時(shí)往往已有其他臟器或骨轉(zhuǎn)移。因此，單純采用腔內(nèi)治療的效果一般較差。根據(jù)患者的具體情況（包括身體狀況、年齡、主要臟器功能、病理類(lèi)型等），合理地選擇有效的聯(lián)合化療方案，配合局部治療才能使胸腔積液控制的時(shí)間延長(zhǎng)，以進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

[1]Heffner JE,Klein JS.Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions[J].Mayo Clin Proc,2008,83(2)：235.

[2]Carol T,Artyom S,John B,et al.The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion：a systematic review [J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2006,29(5)：829-838.

[3]儲(chǔ)大同.當(dāng)代腫瘤內(nèi)科治療方案評(píng)價(jià)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004：331.

[4]Bitran JD,Broun JFB,Me Bech F,et al.Intracavity bleomycin for the control of malignant effusion[J].J Surg Oncol USA,1981,16(3)：273-277.[5]Ostrowski MJ,Halsall GM.Intracavity bleomycin in the management of malignant effusions：A multicenter study[J].Cancer Treatment Reports,1986,66：1903-1907.

[6]Sartori S,Tassinari D,Ceccotti P,et al.Prospective randomized trial of intrapleural bleomycin versus interferon alfa-2b viaultrasound-guided small-bore chest tube in the palliative treatment of malignant pleural effusions[J].J Clin Oncol,2004,22(7)：1228-1233.