袁偉杰 苗海鋒 肖衛(wèi)民

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523018

局部亞低溫治療對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響△

袁偉杰 苗海鋒 肖衛(wèi)民

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523018

目的探討局部亞低溫治療對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。方法50例SAH患者隨機(jī)分為亞低溫治療組(25例)和對(duì)照組(25例),對(duì)照組常規(guī)治療,亞低溫組同時(shí)應(yīng)用局部亞低溫治療,分別在2、7、10、14 d經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測(cè)2組患者大腦中動(dòng)脈的平均血流速度(VMCA)及脈動(dòng)指數(shù)(PI)。結(jié)果亞低溫組出現(xiàn)腦血管痙攣(CVS)4例(16%),對(duì)照組出現(xiàn)腦血管痙攣9例(36%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療第7、10、14天亞低溫組 VMCA均較對(duì)照組減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01);第10、14天2組間 PI值比較,亞低溫組較對(duì)照組減小,PI值均有明顯差異(P＜0.05,P＜0.01)。結(jié)論亞低溫治療可減少蛛網(wǎng)膜下腔出血患者CVS發(fā)生率,縮短CVS持續(xù)時(shí)間。

局部亞低溫;蛛網(wǎng)膜下腔出血;經(jīng)顱多普勒

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是臨床常見(jiàn)的急性腦血管病,病死率和致殘率較高,目前認(rèn)為腦血管痙攣為主要原因。局部亞低溫治療可減輕腦水腫,防治腦血管痙攣,經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)(PI)。本研究對(duì)SAH患者應(yīng)用局部亞低溫治療,通過(guò)TCD檢測(cè)治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化,初步探討亞低溫在防治SAH后CVS的作用機(jī)制,為亞低溫治療蛛網(wǎng)膜下腔出血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：首次發(fā)病48 h以?xún)?nèi);經(jīng)頭顱CT及腰穿證實(shí);年齡＜65歲。有以下情況者不入選：嚴(yán)重的心肝腎功能障礙及多臟器功能障礙;發(fā)病時(shí)即伴有感染、發(fā)熱;外傷性和腫瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。將50例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為局部亞低溫組(25例)和常規(guī)治療組(25例)。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí) Hunt-Hess分級(jí)及GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 判斷CVS的標(biāo)準(zhǔn) MCA平均血流速度(VMCA)＞120 cm/s或與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段之比大于3作為診斷MCA血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn);臨床癥狀出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)及意識(shí)障礙或CT見(jiàn)低密度區(qū)。符合上述之一者診斷為CVS。據(jù)VMCA對(duì)CVS進(jìn)行臨床分級(jí)：VMCA 120～140 cm/s為輕度痙攣,VMCA 140～200 cm/s為中度痙攣,VMCA＞200 cm/s為重度痙攣[2-3]。

1.3 治療方法 對(duì)照組常規(guī)治療,亞低溫組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予局部亞低溫治療,應(yīng)用-2℃～-4℃冰帽,將腦溫降至34～36℃,中心體溫維持在 36.5～37.0℃。以鼓膜溫度代替腦溫,采用OMRON紅外線(xiàn)耳式溫度計(jì)測(cè)量鼓膜溫度,2次/d。每次連測(cè)5遍,取最高值為鼓膜溫度。1.4 TCD檢測(cè) 應(yīng)用德國(guó)DW L公司經(jīng)顱多普勒儀,在發(fā)病第2、7、10、14天分別測(cè)定大腦中動(dòng)脈(MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組腦血管痙攣(CVS)病例比較 見(jiàn)表1。

表1 2組腦血管痙攣比較 (例)

2.2 2組患者VMCA比較 2組患者VMCA均在發(fā)病后到第7天均升高,此后逐漸降低,提示蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病前1周內(nèi)血流速度快,容易出現(xiàn)血管痙攣。在第10天,血流速度逐漸減慢,治療第7、10、14天亞低溫組 VMCA均較對(duì)照組減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01),提示局部亞低溫治療可以減小蛛網(wǎng)膜下腔出血患者VMCA。

表2 2組患者VWMCA比較 (±s,cm/s)

表2 2組患者VWMCA比較 (±s,cm/s)

注：與對(duì)照組比較,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

組 別 第2天 第7天 第10天 第14天亞低溫組 63.55±18.31 96.46+±22.48＊82.57±17.47＊ 62.16±14.36＊＊對(duì)照組 64.62±17.29 105.49±36.88 92.64±28.64 75.56±19.42

2.3 2組PI值比較 2組患者PI值均在發(fā)病后到第7天持續(xù)降低,在第10天,再次升高,提示在第 10天,較易出現(xiàn)血管痙攣,阻力增加,第10、14天 2組間 PI值比較,亞低溫組較對(duì)照組減小,PI均有明顯差異(P＜0.05,P＜0.01),提示亞低溫治療可以明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者大腦中動(dòng)脈血流阻力。

表3 2組PI值比較 (±s)

表3 2組PI值比較 (±s)

注：與對(duì)照組比較,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

組 別 第2天 第7天 第10天 第14天亞低溫組 0.69±0.14 0.65±0.21 0.80±0.22＊ 0.72±0.18＊＊對(duì)照組 0.70±0.16 0.67±0.13 0.84±0.21 0.81±0.19

3 討論

腦血管痙攣為SAH后主要并發(fā)癥,出血后釋放的血管活性物質(zhì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接刺激血管,引起血管痙攣,導(dǎo)致腦組織缺血甚至腦梗死,是主要的致死與致殘?jiān)?。因此有效預(yù)防和治療CVS是減輕腦水腫,是降低致死率和致殘率的關(guān)鍵[4]。

TCD是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù),血流速度反映腦動(dòng)脈管腔大小及血流量,PI反映腦血管外周阻力的大小,TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在腦血管痙攣發(fā)面有重要的診斷價(jià)值,臨床上廣泛應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)腦血管痙攣狀態(tài)。TCD對(duì)腦血管血流動(dòng)力學(xué)變化敏感性甚高,能較早地發(fā)現(xiàn)腦血管擴(kuò)張或CVS的部位、范圍和程度,操作簡(jiǎn)單,安全無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦,床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可提供血液動(dòng)力學(xué)變化的信息,能客觀評(píng)價(jià)CVS演變的過(guò)程[5]。大腦中動(dòng)脈是最宜于TCD檢查的動(dòng)脈,其正常流速為30～80 cm/s,平均62 cm/s,當(dāng)MCA平均流速≥120 cm/s時(shí),診斷腦血管痙攣的敏感性較高[6]。

目前國(guó)內(nèi)外較多報(bào)道表明,亞低溫治療可緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣。邢紅霞等[7]報(bào)道,亞低溫治療減少SAH患者腦脊液和血漿內(nèi)皮素水平上升幅度及降鈣素基因相關(guān)肽水平下降幅度,從而降低腦血管痙攣的發(fā)生,有效促進(jìn)腦損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)。亞低溫對(duì)SAH腦損傷的保護(hù)作用機(jī)制復(fù)雜,認(rèn)為通過(guò)以下途徑起腦保護(hù)作用：(1)促進(jìn)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù),降低腦組織耗氧量,改善腦組織的能量代謝;(2)保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,改善缺血后低灌注;(3)抑制神經(jīng)元凋亡,抑制自由基生成和脂質(zhì)過(guò)氧化,減少缺血引起的各種非特異性炎癥反應(yīng);(4)抑制自由基的產(chǎn)生及其鏈鎖反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞及其膜功能、激活一氧化氮合成酶(NOS)的活性、抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌內(nèi)皮素;(5)抑制具有細(xì)胞毒性作用的花生四烯酸和白三烯等的生成和釋放等[8]。

本研究表明SAH后腦血流速度立即開(kāi)始增快,在7～10 d內(nèi)血流速度可達(dá)最高峰,此后逐漸降低,提示蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病7～10 d內(nèi)血流速度快,容易出現(xiàn)血管痙攣。2組患者PI值均在發(fā)病后到第7天持續(xù)降低,在第10天再次升高,提示在第7～10天,阻力增加,易出現(xiàn)血管痙攣。局部亞低溫治療可以減小蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 VMCA,降低CVS高峰期的血流速度,減小PI值,從而減少及預(yù)防CVS的發(fā)生。說(shuō)明亞低溫治療可顯著降低SAH患者CVS發(fā)生率,可以作為SAH后防治CVS發(fā)生和發(fā)展的一種有效的治療手段,值得臨床推廣。

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Effect of localm ild hypotherm ia treatment on hemodynamics parameter of the patients with subarachnoid hemorrhage

Yuan Weijie,M iao Hai feng,X iao Weim in.Department of Neurology,Dongguan City Peop le's Hospital,Dongguan523018,China

ObjectiveTo investigate the effectof localm ild hypotherm ia treatment on hemodynam ics parameter of the patientsw ith subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsTotal50 patients were random ly divided into control group and local mild hypothermia group,each group of 25 patients.The localmild hypotherm ia group patients were treated with localm ild hypothermia treatment.Them idd le cerebral artery average blood flow rates(VMCAs)and pulse index(PIs)w ere detec ted by transcranial Doppler(TCD)on the 2nd,7th,10th,14th day.ResultsThe 4(16%)cerebral vasospasm(CVS)patients were in the localm ild hypotherm ia group,w hile 9(36%)CVSpatientsw ere in the control group.There was significant difference in the tw o groups(P＜0.01).The VMCAs in themild hypotherm iagroup were significantly low er than the controlgroup on the 7th,10th,14th day(P＜0.05,P＜0.01),and the PIs reduced on the 10th,14th day compared with the contro l group(P＜0.05,P＜0.01).ConclusionThem ild hypotherm ia treatment cou ld reduce the incidence rate and the persistence of CVS in the SAH patients.

Localm ild hypotherm ia;Subarachnoid hemorrhage;Transcranial Dopp ler

R743.35

A

1673-5110(2011)07-0001-03

本課題受東莞市科技局基金資助,編號(hào)：2008105150015

(收稿2011-03-01)